A.

FORMULIR FKTP

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FKTP

KEGIATAN KNOWS & WIN
HUT KE-52 TAHUN BPJS KESEHATAN

NO. KARTU JKN : 0 0 0 1 1 0 5 8 6 6 7 3 1

NAMA PESERTA : B E L L A MA R T H A L E N A

JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI / PEREMPUAN)*

Coret yang tidak perlu

JABATAN DI FKTP : (PENGELOLA / PEMILIK / TENAGA MEDIS / TENAGA KESEHATAN / STAF ADMINISTRASI / PIC KOORDINASI FKTP KE BPJS KESEHATAN)*
Coret yang tidak perlu

KODE FKTP : 1 3 1 8 1 9 0 2

NAMA FKTP : U P T D P U S K E S MA S B E N D O

JENIS FKTP* :
1 DOKTER PRAKTIK MANDIRI 2 PRAKTIK DOKTER GIGI 3 KLINIK PRATAMA
Pilih Salah Satu

V PUSKESMAS 5 RS KELAS D PRATAMA

EMAIL GOOGLE : u p t d p k mb e n d o @gmail.com

NO HP PESERTA : 0 8 2 2 3 1 0 3 9 1 4 5

Pare, 22 Juni 2020

PESERTA MENGETAHUI,
KEGIATAN KNOWS N WIN (PEMILIK/PIMPINAN/PENGELOLA FKTP)*

.............................................. ..............................................
Bella Martha Lena Drg. Sriwulan Nugrahini

Catatan:
Dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan BPJS Kesehatan mengajar, BPJS Kesehatan tidak menanggung biaya akomodasi dan transportasi peserta