VERIFIKASI SEKRETARIAT TIM FORMAT VERIFIKASI

DOKUMEN DUPAK. . . . . . . . .
NAMA YANG DINILAI : HERLINA, S.Kep,Ns ..............
NIP : 19850514 200901 2 004
PANGKAT / GOL. : PENATA MUDA, GOL. III/A
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
UNIT KERJA : RS KHUSUS DAERAH

MASA PENILAIAN Bulan JANUARI 2019 S.d Bulan DESEMBER 2020

NO DOKUMEN CHECKLIST LENGKAP TIDAK LENGKAP TMS

1 BERKAS KEPEGAWAIAN
a. SK CPNS √
b. SK PNS √
c. KARPEG √
d. PAK TERAKHIR √
e.SK KP TERAKHIR √
f. SK JAFUNG √
g. STTPL DIKLAT JAFUNG √
h.SERTIKOM JENJANG √
i. STR √
j. IJAZAH √
h. FORMASI/KEBUTUHAN √
SKP 2 TAHUN TERAKHIR √
2 KELENGKAPAN DUPAK
a. DUPAK KOMPREHENSIF √
b. SPMK
b.1, PENDIDIKAN FORMAL √
b.2. DIKLAT √
b.3, PELAYANAN/KEGIATAN √
b.4. PENGABDIAN MASYARAKAT √
b.5. PENGEMBANGAN PROFESI √
b.6. PENUNJANG √
c. LAPORAN BULANAN √
d. LAPORAN HARIAN √
3 BUKTI FISIK
- BUKU CATATAN PRIBADI √
- LOGBOOK

REKOMENDASI SEKRETARIAT TIM PENILAI TANGGAL VERIFIKASI, 2022

.................................................... Verifikator,
....................................................
1)
CATATAN LAINNYA : 2)
3)
4)
5)
6)
T VERIFIKASI
DUPAK. . . . . . . . .
.........
KARPEG : P432968
TMT : 1 APRIL 2018
TMT : 22 APRIL 2019

ESEMBER 2020
KET

2022

(. . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . .)
 FORMAT REKAP
TIM PENILAI ANGKA KREDIT PEJABAT FUNGSIONA
NAMA YANG DINILAI : HERLINA, S.Kep,Ns ...... ....
NIP : 19850514 200901 2 004 KARPEG : KARPEG : P432968

PANGKAT / GOL. : PENATA MUDA, GOL. III/ TMT : TMT : 1 APRIL 2018

JABATAN : PERAWAT PERTAMA TMT : 22 APRIL 2019

UNIT KERJA : RS KHUSUS DAERAH

PELAYANAN/ PENGABDIAN PENGEMBANGA

NO MASA PENILAIAN PENDIDIKAN DIKLAT PENGUSUL
KEGIATAN MASYARAKAT N PROFESI

1 JAN S/D JUNI 2019 0 0 0 0 0

2 JULI S/D SEPT 2019 0 0 0 0 0

3 OKT S/D DES 2019 0 0 0 0 0

4 JAN S/D JUN 2020 0 0 0 0 0

5 JUL S/D DES 2020 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0

CATATAN / KOREKSI ,
B PERTIMBANGAN TIM PENILAI ANGKA KREDIT . . . . . . . . . . . . . . . . .

AK LAMA : TIM PENILAI ANGKA KREDIT

AK BARU (PENILAIAN TIM) ;

1) PENDIDIKAN FORMAL AK : 1
2) DIKLAT PRAJAB / LATSAR / FUNGSIONAL AK : 2
3) PELAYANAN / KEGIATAN AK : 3
4) PENGABDIAN MASYARAKAT AK : 4
5) PENGEMBANGAN PROFESI AK : 5
6) PENUNJANG JAFUNG AK : 6

TOTAL (AK LAMA + AK BARU) : 0

REKOMENDASI TIM PENILAI :

FORMAT REKAP PENILAIAN
AT FUNGSIONAL PERAWAT
...... ...............

KEGIATAN
PENGUSUL JUMLAH
PENUNJANG

0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0 0

0 0 0

2022

ENILAI ANGKA KREDIT

 PENILAIAN KARYA TULIS PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT
SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI

PENILAIAN KARYA TULIS

NILAI PENGB.PROFESI
SISTIMATIKA (x1)

ISI / KESESUAIAN (x3)

BAHASA (x2)

PENULISAN (x3)
KONSISTENSI / IDEA

PENULISAN (x1)
KETENTUAN

NILAI

BOBOT *(10)

NILAI BOBOT
NAMA / NIP / PANGKAT / GOL /
NO. JUDUL KARYA TULIS Tgl. Pembuatan KTI KET. PERSETUJUAN TIM PENILAI
JABATAN /UNIT KERJA

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1: HERLINA, S.Kep,Ns 1 EVALUASI PENERAPAN IDENTIFIKASI 01 Januari 2021 90 90 87 90 90 894 10 89 3.500 Baik TERPENUHI / TIDAK TERPENUHI *)
: 19850514 200901 2 004 PASIEN
: PENATA MUDA, GOL. III/A Kurang TERPENUHI / TIDAK TERPENUHI *)
: PERAWAT PERTAMA
: RS KHUSUS DAERAH TERPENUHI / TIDAK TERPENUHI *)
Jumlah Perolehan AK Pengembangan Profesi 3.500
*) Coret yang tidak perlu
Catatan : , 2022
Jika bernilai "BAIK" = dapat dipertimbangan untuk AK = 3,500
Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
NILAI : 91 - 100 = AK 3,500 (TERPENUHI)
81 - 90 = AK 3,500 (TERPENUHI)
71 - 80 = AK 0 (PERBAIKAN / TDK DIPERBAIKI
61 - 70 = AK 0 TERPENUHI)
(TIDAK TERPENUHI)
Penilai
Jumlah Nilai Bobot Pangkat :
10 NIP :
 SEKRETARIAT TIM PENILAI
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PERTAMA

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

Masa Penilaian : JANUARI 2019 s/d DESEMBER 2020

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : HERLINA, S.Kep,Ns

2 NIP / KARPEG : 19850514 200901 2 004 SERI KARPEG : P 432968
3 Tempat/tanggal lahir : BELAJEN KAB. ENREKANG, 14 MEI 1985
4 Pangkat / Gol ruang, TMT : PENATA MUDA, GOL. III/A
5 Jenis kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan : NERS
7 Jabatan : PERAWAT PERTAMA
8 Unit kerja : RS KHUSUS DAERAH

18:L31A18A18:L34 PENILAIAN ANGKA KREDIT

INSTANSI TIM PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI KET.
PENGUSUL PENILAI TIM PENILAI
1 UNSUR UTAMA
a Pendidikan SETUJU/TIDAK
1 Pendidikan sekolah memperoleh gelar/ijazah 0 0 SETUJU

2 Diklat fungsional Jafung mendapat STTPL 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU

b Pelayanan / Kegiatan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU

c. Pengabdian Masyarakat 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU

c Pengembangan Profesi 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU

2 UNSUR PENUNJANG
1 Penunjang Tugas . . . . . . . . . . 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU

III JUMLAH KESELURUHAN 0 0

Keterangan :
1 PAK SK. Penyesuaian No. : , …............... 2022
Tanggal : : TIM PENILAI
AK masa penilaian …........... s/d …............. Ketua/Wk.Ketua/Anggota
Jumlah :

2 Jumlah AK untuk persyaratan kenaikan

pangkat menjadi PENATA MUDA TK. I
Gol. Ruang III/b : (Penilai)
NIP. :
 BERITA ACARA
HASIL PENILAIAN DAFTAS USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PERTAMA

Pada hari ini …............... tanggal …......bulan …........ tahun 2022

telah dilaksanakan penilaian angka kredit jabatan fungsional perawat pertama
Pegawai Negeri Sipil;

Nama : HERLINA, S.Kep,Ns

NIP : 19850514 200901 2 004
Pangkat / Gol : PENATA MUDA, GOL. III/A
Pendidikan : NERS
Jabatan : PERAWAT PERTAMA
Unit Kerja : RS KHUSUS DAERAH

Dengan hasil :
a. AK Lama 0
b. AK Baru;
- Pendidikan Formal 0
- Diklat Jafung 0
- Pelayanan/Kegiatan 0
- Pengabdian Masyarakat 0
- Pengembangan Profesi 0
- Penunjang Jafung 0
Jumlah AK Baru diperoleh . . . . . . ; 0

TOTAL AK (LAMA + BARU) ; 0

KESIMPULAN / REKOMENDASI TIM PENILAI;

Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan :
Pada tanggal : 2022
TIM PENILAI
1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(.. .. .. . . . . . . )
2)
3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . )
4)
5) (. . . . . . . . . )
6)
Nama Pejabat Fungsional : HERLINA, S.Kep,NS
Instansi/Unit Kerja : RS KHUSUS DAERAH
Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA
Pangkat/Golongan : PENATA, GOL. III/a

AK yang Hasil Keterangan/

NO Unsur/sub unsur/ butir kegiatan NO Unsur/sub unsur/butir kegiatan Penilaian
diusulkan Justifikasi
AK
1 UNSUR UTAMA 1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 0 a. Pendidikan 0
b. Diklat 0 b. Diklat 0
c. Pelayanan / Kegiatan 0.1178 c. Pelayanan / Kegiatan 0
d. Pengabdian Masyarakat 0 d. Pengabdian Masyarakat 0
e. Pengembangan Profesi 0 e. Pengembangan Profesi 0
Jumlah Unsur Utama 159.193 Jumlah Unsur Utama 0
2 UNSUR PENUNJANG 2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan 0 Penunjang kegiatan 0

Jumlah Unsur Penunjang 0 Jumlah Unsur Penunjang 0

Jumlah AK yang diusulkan 159.193 Jumlah AK Hasil Penilaian 0
(Utama+ Penunjang)

Rekomendasi : Tim Penilai

Tanda tangan
(Penilai) Nip.
Nama Pejabat Fungsional : HERLINA, S.Kep,NS
Instansi/Unit Kerja : RS KHUSUS DAERAH
Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA
Pangkat/Golongan : PENATA, GOL. III/a

AK yang Hasil Keterangan/

NO Unsur/sub unsur/ butir kegiatan NO Unsur/sub unsur/butir kegiatan Penilaian
diusulkan Justifikasi
AK
1 UNSUR UTAMA 1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 0 a. Pendidikan 0
b. Diklat 0 b. Diklat 0
c. Pelayanan / Kegiatan 0 c. Pelayanan / Kegiatan 0
d. Pengabdian Masyarakat 0 d. Pengabdian Masyarakat 0
e. Pengembangan Profesi 0 e. Pengembangan Profesi 0
Jumlah Unsur Utama 0 Jumlah Unsur Utama 0
2 UNSUR PENUNJANG 2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan 0 Penunjang kegiatan 0

Jumlah Unsur Penunjang 0 Jumlah Unsur Penunjang 0

Jumlah AK yang diusulkan 0 Jumlah AK Hasil Penilaian 0
(Utama+ Penunjang)

Rekomendasi : Tim Penilai

Tanda tangan
(Penilai) Nip.
Nama Pejabat Fungsional : HERLINA, S.Kep,NS
Instansi/Unit Kerja : RS KHUSUS DAERAH
Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA
Pangkat/Golongan : PENATA, GOL. III/a

AK yang Hasil Keterangan/

NO Unsur/sub unsur/ butir kegiatan NO Unsur/sub unsur/butir kegiatan Penilaian
diusulkan Justifikasi
AK
1 UNSUR UTAMA 1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 0 a. Pendidikan 0
b. Diklat 0 b. Diklat 0
c. Pelayanan / Kegiatan 0 c. Pelayanan / Kegiatan 0
d. Pengabdian Masyarakat 0 d. Pengabdian Masyarakat 0
e. Pengembangan Profesi 0 e. Pengembangan Profesi 0
Jumlah Unsur Utama 0 Jumlah Unsur Utama 0
2 UNSUR PENUNJANG 2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan 0 Penunjang kegiatan 0

Jumlah Unsur Penunjang 0 Jumlah Unsur Penunjang 0

Jumlah AK yang diusulkan 0 Jumlah AK Hasil Penilaian 0
(Utama+ Penunjang)

Rekomendasi : Tim Penilai

Tanda tangan
(Penilai) Nip.
Nama Pejabat Fungsional : HERLINA, S.Kep,NS
Instansi/Unit Kerja : RS KHUSUS DAERAH
Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA
Pangkat/Golongan : PENATA, GOL. III/a

AK yang Hasil Keterangan/

NO Unsur/sub unsur/ butir kegiatan NO Unsur/sub unsur/butir kegiatan Penilaian
diusulkan Justifikasi
AK
1 UNSUR UTAMA 1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 0 a. Pendidikan 0
b. Diklat 0 b. Diklat 0
c. Pelayanan / Kegiatan 0 c. Pelayanan / Kegiatan 0
d. Pengabdian Masyarakat 0 d. Pengabdian Masyarakat 0
e. Pengembangan Profesi 0 e. Pengembangan Profesi 0
Jumlah Unsur Utama 0 Jumlah Unsur Utama 0
2 UNSUR PENUNJANG 2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan 0 Penunjang kegiatan 0

Jumlah Unsur Penunjang 0 Jumlah Unsur Penunjang 0

Jumlah AK yang diusulkan 0 Jumlah AK Hasil Penilaian 0
(Utama+ Penunjang)

Rekomendasi : Tim Penilai

Tanda tangan
(Penilai) Nip.