VERIFIKASI SEKRETARIAT TIM FORMAT VERIFIKASI

DOKUMEN DUPAK. . . . . . . . .
NAMA YANG DINILAI : ..............
NIP :
PANGKAT / GOL. :
JABATAN :
UNIT KERJA :

MASA PENILAIAN Bulan …………………………... S.d Bulan ……………………………..

NO DOKUMEN CHECKLIST LENGKAP TIDAK LENGKAP TMS
1 BERKAS KEPEGAWAIAN
a. SK CPNS
b. SK PNS
c. KARPEG
d. PAK TERAKHIR
e.SK KP TERAKHIR
f. SK JAFUNG
g. STTPL DIKLAT JAFUNG
h.SERTIKOM JENJANG
i. STR
j. IJAZAH
h. FORMASI/KEBUTUHAN
SKP 2 TAHUN TERAKHIR
2 KELENGKAPAN DUPAK
a. DUPAK KOMPREHENSIF
b. SPMK
b.1, PELAYANAN KEBIDANAN
b.2. PENGEMBANGAN PROFESI
b.3. PENUNJANG
c. LAPORAN BULANAN
d. LAPORAN HARIAN
3 BUKTI FISIK
- BUKU CATATAN PRIBADI
- LOGBOOK

REKOMENDASI SEKRETARIAT TIM PENILAI TANGGAL VERIFIKASI, 2022

.................................................... Verifikator,
....................................................
1)
CATATAN LAINNYA : 2)
3)
4)
5)
6)
T VERIFIKASI
DUPAK. . . . . . . . .
.........
KARPEG :
TMT :
TMT :

lan ……………………………..
KET

2022

(. . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . .)
 FORMAT
TIM PENILAI ANGKA KREDIT PEJABAT FUN
NAMA YANG DINILAI : ....
NIP : KARPEG : KARPEG :

PANGKAT / GOL. : TMT : TMT :

JABATAN : TMT :

UNIT KERJA :

PELAYANAN/ PENGABDIAN PENGEMBANGA

NO MASA PENILAIAN PENDIDIKAN DIKLAT PENGUSUL
KEGIATAN MASYARAKAT N PROFESI

1 JAN S/D JUNI 2019 0 0 0 0 0

2 JULI S/D SEPT 2019 0 0 0 0 0

3 OKT S/D DES 2019 0 0 0 0 0

4 JAN S/D JUN 2020 0 0 0 0 0

5 JUL S/D DES 2020 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0

CATATAN / KOREKSI ,
B PERTIMBANGAN TIM PENILAI ANGKA KREDIT . . . . . . . . . . . . . . . . .

AK LAMA : TIM PENILAI ANGKA KRE

AK BARU (PENILAIAN TIM) ;

1) PELAYANAN KEBIDANAN AK : 1
2) PENGEMBANGAN PROFESI AK : 2
3) PENUNJANG JAFUNG AK : 3
4
TOTAL (AK LAMA + AK BARU) : 0 5
6
REKOMENDASI TIM PENILAI : 7
FORMAT REKAP PENILAIAN
ABAT FUNGSIONAL BIDAN
...... ...............

KEGIATAN
PENGUSUL JUMLAH
PENUNJANG

0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0 0

0 0 0

2022

ENILAI ANGKA KREDIT

 PENILAIAN KARYA TULIS PEJABAT FUNGSIONAL BIDAN
SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI

PENILAIAN KARYA TULIS

NILAI PENGB.PROFESI
SISTIMATIKA (x1)

ISI / KESESUAIAN (x3)

BAHASA (x2)

PENULISAN (x3)
KONSISTENSI / IDEA

PENULISAN (x1)
KETENTUAN

NILAI

BOBOT *(10)

NILAI BOBOT
NAMA / NIP / PANGKAT / GOL /
NO. JABATAN /UNIT KERJA JUDUL KARYA TULIS Tgl. Pembuatan KTI KET. PERSETUJUAN TIM PENILAI

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 1 10 0 0.000 Kurang TERPENUHI / TIDAK TERPENUHI *)

Kurang TERPENUHI / TIDAK TERPENUHI *)

TERPENUHI / TIDAK TERPENUHI *)

Jumlah Perolehan AK Pengembangan Profesi 0.000
*) Coret yang tidak perlu
Catatan : , 2022
Jika bernilai "BAIK" = dapat dipertimbangan untuk AK = 3,500
Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan
NILAI : 91 - 100 = AK 3,500 (TERPENUHI)
81 - 90 = AK 3,500 (TERPENUHI)
71 - 80 = AK 0 (PERBAIKAN / TDK DIPERBAIKI
61 - 70 = AK 0 TERPENUHI)
(TIDAK TERPENUHI)
Penilai
Jumlah Nilai Bobot Pangkat :
10 NIP :
 BERITA ACARA
HASIL PENILAIAN DAFTAS USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PERTAMA

Pada hari ini …............... tanggal …......bulan …........ tahun 2022

telah dilaksanakan penilaian angka kredit jabatan fungsional Bidan…………………………..
Pegawai Negeri Sipil;

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan hasil :
a.    AK Lama 0
b.   AK Baru;
-      Pelayanan/Kegiatan 0
-      Pengembangan Profesi 0
-      Penunjang Jafung 0
Jumlah AK Baru diperoleh . . . . . . ; 0

TOTAL AK (LAMA + BARU) ; 0

KESIMPULAN / REKOMENDASI TIM PENILAI;

Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan :
Pada tanggal : 2022
TIM PENILAI
1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(.. .. .. . . . . . . )
2)
3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . )
4)
5) (. . . . . . . . . )
6)
……………………..
 SEKRETARIAT TIM PENILAI
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN……………………

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

Masa Penilaian : ………………….. s/d ……………………..

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP / KARPEG : SERI KARPEG :
3 Tempat/tanggal lahir :
4 Pangkat / Gol ruang, TMT :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan :
7 Jabatan :
8 Unit kerja :

18:L31A18A18:L34 PENILAIAN ANGKA KREDIT

INSTANSI TIM PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI KET.
PENGUSUL PENILAI TIM PENILAI
1 UNSUR UTAMA
a Pelayanan Kebidanan
1 Pelayanan Kesehatan Ibu 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
2 Pelayanan Kesehatan Anak 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
3 Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan
Keluarga Berencana 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
4 Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
5 Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
6 Melaksanakan Program Pemerintah 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
7 Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
b Pengembangan Profesi 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
1 Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas bidan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
2 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang
pelayanan Kebidanan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
3 Penerjemahan?Penyaduran Buku dan bahan-bahan
lain di bidang pelayanan kebidanan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
4
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksana/petunjuk teknis dibidang pelayanan
kebidanan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
5 Pengembangan kompetensi dibidang Pelayanan
Kebidanan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
6 Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
pembina dibidang pelayanan kebidanan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
2 UNSUR PENUNJANG
1 Pengajar/Pelatih di bidang pelayanan Kebidanan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
2 Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
3 Tugas lain yang mengundang pelaksanaan tugas
jabatan SETUJU/TIDAK SETUJU
0 0
4 Perolehan Penghargaan 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
5 Perolehan gelar kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai 0 0 SETUJU/TIDAK SETUJU
dengan tugas bidang jabatan
III JUMLAH KESELURUHAN 0 0

Keterangan :
1 PAK SK. Penyesuaian No. : , …............... 2022
Tanggal : : TIM PENILAI
AK masa penilaian …........... s/d …............. Ketua/Wk.Ketua/Anggota
Jumlah :

2 Jumlah AK untuk persyaratan kenaikan

pangkat menjadi ………………………………………
Gol. Ruang ………../…….. : (Penilai)
NIP. :
Nama Pejabat Fungsional :..........................................
Instansi/Unit Kerja :..........................................
Jabatan :..........................................
Pangkat/Golongan : .........................................

Hasil
AK yang
NO Unsur/sub unsur/ butir kegiatan diusulkan NO Unsur/sub unsur/butir kegiatan Penilaian
AK

1 UNSUR UTAMA 1 UNSUR UTAMA

a. Pelayanan Kebidanan a. Pelayanan Kebidanan
Pelayanan Kesehatan Ibu 0 Pelayanan Kesehatan Ibu 0
Pelayanan Kesehatan Anak 0 Pelayanan Kesehatan Anak 0

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Pelayanan Kesehatan

0 Reproduksi Perempuan dan 0
Perempuan dan Keluarga Berencana Keluarga Berencana

Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 Pelayanan Kebidanan Komunitas 0

Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 Mengelola Pelayanan Kebidanan 0
Melaksanakan Program Pemerintah 0 Melaksanakan Program Pemerint 0
Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan 0 Melakukan Inovasi Pelayanan Keb 0
0 0
b. Pengembangan Profesi
Pendidikan Formal 0 Pendidikan Formal 0
Karya Tulis/Karya Ilmiah 0 Karya Tulis/Karya Ilmiah 0
Penyadur Buku di bidang kebidanan 0 Penyadur Buku di bidang 0
kebidanan
Pembuatan Buku/juknis di bidang 0 Pembuatan Buku/juknis di 0
kebidanan bidang kebidanan
Pengembangan Kompetensi bidang 0 Pengembangan Kompetensi 0
pelayanan kebidanan bidang pelayanan kebidanan
Kegiatan lain yang mendukung
Kegiatan lain yang mendukung 0 pengembangan pelayanan 0
pengembangan pelayanan kebidanan
kebidanan
0 0

Jumlah Unsur Utama 0 Jumlah Unsur Utama 0

2 UNSUR PENUNJANG 2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan 0 Penunjang kegiatan 0

Jumlah Unsur Penunjang 0 Jumlah Unsur Penunjang 0

Jumlah AK yang diusulkan (Utama+
0 Jumlah AK Hasil Penilaian 0
Penunjang)

Rekomendasi : Tim Penilai

Tanda tangan
(Penilai) Nip.
 Keterangan/
Justifikasi

ip.
Nama Pejabat Fungsional :..........................................
Instansi/Unit Kerja :..........................................
Jabatan :..........................................
Pangkat/Golongan : .........................................

Hasil
NO Unsur/sub unsur/ butir kegiatan AK yang NO Unsur/sub unsur/butir kegiatan Penilaian
diusulkan
AK
1 UNSUR UTAMA 1 UNSUR UTAMA
a. Pelayanan Kebidanan a. Pelayanan Kebidanan
Pelayanan Kesehatan Ibu 0 Pelayanan Kesehatan Ibu 0
Pelayanan Kesehatan Anak 0 Pelayanan Kesehatan Anak 0
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Reproduksi 0 Reproduksi Perempuan dan 0
Perempuan dan Keluarga Berencana
Keluarga Berencana

Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 Pelayanan Kebidanan Komunitas 0

Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 Mengelola Pelayanan Kebidanan 0
Melaksanakan Program Pemerintah 0 Melaksanakan Program Pemerint 0
Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan 0 Melakukan Inovasi Pelayanan Keb 0
0 0
b. Pengembangan Profesi
Pendidikan Formal 0 Pendidikan Formal 0
Karya Tulis/Karya Ilmiah 0 Karya Tulis/Karya Ilmiah 0
Penyadur Buku di bidang kebidanan 0 Penyadur Buku di bidang 0
kebidanan
Pembuatan Buku/juknis di bidang Pembuatan Buku/juknis di
0 0
kebidanan bidang kebidanan
Pengembangan Kompetensi bidang Pengembangan Kompetensi
pelayanan kebidanan 0 bidang pelayanan kebidanan 0
Kegiatan lain yang mendukung
Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan pelayanan kebidanan 0 pengembangan pelayanan 0
kebidanan
0 0

Jumlah Unsur Utama 0 Jumlah Unsur Utama 0

2 UNSUR PENUNJANG 2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan 0 Penunjang kegiatan 0

Jumlah Unsur Penunjang 0 Jumlah Unsur Penunjang 0

Jumlah AK yang diusulkan (Utama+ 0 Jumlah AK Hasil Penilaian 0
Penunjang)

Rekomendasi : Tim Penilai

Tanda tangan
(Penilai) Nip.
 Keterangan/
Justifikasi

ip.
Nama Pejabat Fungsional :..........................................
Instansi/Unit Kerja :..........................................
Jabatan :..........................................
Pangkat/Golongan : .........................................

Hasil
NO Unsur/sub unsur/ butir kegiatan AK yang NO Unsur/sub unsur/butir kegiatan Penilaian
diusulkan
AK
1 UNSUR UTAMA 1 UNSUR UTAMA
a. Pelayanan Kebidanan a. Pelayanan Kebidanan
Pelayanan Kesehatan Ibu 0 Pelayanan Kesehatan Ibu 0
Pelayanan Kesehatan Anak 0 Pelayanan Kesehatan Anak 0
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Reproduksi 0 Reproduksi Perempuan dan 0
Perempuan dan Keluarga Berencana
Keluarga Berencana

Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 Pelayanan Kebidanan Komunitas 0

Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 Mengelola Pelayanan Kebidanan 0
Melaksanakan Program Pemerintah 0 Melaksanakan Program Pemerint 0
Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan 0 Melakukan Inovasi Pelayanan Keb 0
0 0
b. Pengembangan Profesi
Pendidikan Formal 0 Pendidikan Formal 0
Karya Tulis/Karya Ilmiah 0 Karya Tulis/Karya Ilmiah 0
Penyadur Buku di bidang kebidanan 0 Penyadur Buku di bidang 0
kebidanan
Pembuatan Buku/juknis di bidang Pembuatan Buku/juknis di
0 0
kebidanan bidang kebidanan
Pengembangan Kompetensi bidang Pengembangan Kompetensi
pelayanan kebidanan 0 bidang pelayanan kebidanan 0
Kegiatan lain yang mendukung
Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan pelayanan kebidanan 0 pengembangan pelayanan 0
kebidanan
0 0

Jumlah Unsur Utama 0 Jumlah Unsur Utama 0

2 UNSUR PENUNJANG 2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan 0 Penunjang kegiatan 0

Jumlah Unsur Penunjang 0 Jumlah Unsur Penunjang 0

Jumlah AK yang diusulkan (Utama+ 0 Jumlah AK Hasil Penilaian 0
Penunjang)

Rekomendasi : Tim Penilai

Tanda tangan
(Penilai) Nip.
 Keterangan/
Justifikasi

ip.