1.

Lembar 1 untuk KPP

TAHUN TAKWIM
LAMPIRAN I - B 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
3. Lembar 3 untuk Pegawai
FORMULIR
1721 - A2 SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI
NEGERI SIPIL , ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN
2 0 2 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENSIUNANNYA

NOMOR URUT : 49856

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Provinsi Maluku Utara
NPWP BENDAHARA : 0 0 1 1 8 8 6 9 7 9 4 2 0 0 0
NAMA BENDAHARA : IRA FITRIYANI
ALAMAT BENDAHARA : Jl. KM. 40 Sofifi
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : NURHAYATI BANAPON, A.Md.Komp

NIP / NRP : 198603262010012003

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 1 6 6 0 0 0 5 3 9 9 4 2 0 0 0

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : Dusun III Kenari

PANGKAT / GOLONGAN : Penata / III/c

JABATAN : Penyuluh Keluarga Berencana Penyelia

STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 0 TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN :

RI
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 45,611,000

2. TUNJANGAN ISTERI 2 4,561,100

3. TUNJANGAN ANAK 3 0

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 50,172,100

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL / UMUM 6 8,940,000

7. TUNJANGAN BERAS 7
2,027,760

8. TUNJANGAN KHUSUS 8
884

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9
19,524,335
10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 80,665,079

• PENGURANGAN
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 4,033,254

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,383,175

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 6,416,429

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 74,248,650

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 74,248,650

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 54,000,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 20,248,000

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 1,012,400

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19 1,012,400

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

20
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA Tidore Kepulauan 0 2 0 1 2 0 2 3

(Tempat) TGL BLN THN
Tanda Tangan dan Cap
BENDAHARA

NAMA : IRA FITRIYANI

NIP/NRP : 197410282008122001

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.49