area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYA PAJAK PENGHASILAN PASAL
PEMOTONGAN
21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT MASA PEROLEHAN

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN [mm - mm]

NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 - 23 - 0000001 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : H.03 DINAS PENDIDIKAN PROV JAWA TIMUR BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 Ir. EVI MURTI HIDAYATI 00.143.474.5 - 611 . 000

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 48.558.379.3 - 653 - 000 6. JENIS KELAMIN : A.07 v LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN
2. NIP/ : 7. NIK : A.09
19660126 199003 1 010
NRP A.02

3. NAMA : A.03 Drs. BUDI ELYAS, M.Pd 8. STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
Pembina Tk. I A.05 IV/b K/ 0 A.10 TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT : A.06 9. NAMA JABATAN : A.13 Pengawas Gol. IV PENGAWAS

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : v 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 70.732.200

2. TUNJANGAN ISTERI 7.073.220
3. TUNJANGAN ANAK 1.414.644
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 79.220.064
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10.150.000
7. TUNJANGAN BERAS 3.041.640
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 3.646.140
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 96.057.844
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4.802.892

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 5.432.232
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 13) 10.235.124
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14) 85.822.720

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 85.822.000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58.500.000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 27.322.000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1.366.100
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 1.366.100
22. PPh PASAL 21 TERUTANG NIHIL
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1.366.100

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.143.474.5 - 611 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 Ir. EVI MURTI HIDAYATI D.04 31 - 12 - 2023

[dd - mm - yyyy]
3. ALAMAT: D.03 JL. GENTENGKALI 33 SURABAYA