area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 1 - 12 . 21 - 0003134 H.02 1 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 02.139.595.9
- 062
. 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT. INTRIAS MANDIRI SEJATI

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 72.825.900.3 - 722 . 000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2. NIK/NO. K/ TK / HB /
0
PASPOR : A.02 DB0000003295 A.07 A.08 A.09

3. NAMA : A.03 CYNDIE NATHANIA 7. NAMA JABATAN : A.10 Arm

4. ALAMAT : A.04 - 8. KARYAWAN ASING : A.11 YA

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 50.701.000

2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 260.000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 2.306.585
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 4.200.000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 57.467.585

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2.873.379

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 1.521.030
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) 4.394.409

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) 53.073.176

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53.073.176
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54.000.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) -
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG -
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI -
C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 07.577.647.6 - 014 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 Susi Herawati C.03 31 - 12 - 2021

[dd - mm - yyyy]