Anda di halaman 1dari 5

area staples

DAFTAR BIAYA PAJAK PENGHASILAN


BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - 12 - 16 - 0012 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 01.253.246.5 - 521 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT.SINAR JAYA ABADI

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01
48.245.356.5 - 521 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ A.07
TK/ 0 A.08 HB/ A.09

PASPOR A.02 33.02251205750001


3 NAMA : A.03 KARYANTO 7 NAMA JABATAN : A.10

4 ALAMAT : A.04 JL.ANGGUR NO.15 KEDIRI 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA


9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12

5 JENIS KELAMIN : A.05


X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 47,000,000


2. TUNJANGAN PPh 2,000,000
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 1,500,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 4,000,000
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 5,000,000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 59,500,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,975,000


10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT -
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 2,975,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 56,525,000


13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,525,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 2,525,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 126,250
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 126,250
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 126,250

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 48.135.125.5 - 521 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 CATUR TENANG C.03 02 - 01 - 2017


[dd - mm - yyyy]
NAMA KARYANTO
ALAMAT JL.ANGGUR NO.15 KEDIRI
NPWP 48,245,356,521,000
PEKERJAAN PEGAWAI

DAFTAR HARTA AHIR TAHUN


NO JENIS HARTA TAHUN HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
1 RUMAH 2010 120,000,000
JL.ANGGUR NO.15 KEDIRI
2 MOBIL KIJANG 2012 150,000,000
3 SEPEDA MOTOR 2011 8,000,000
HONDA
JUMLAH 278,000,000
area staples

DAFTAR BIAYA PAJAK PENGHASILAN


BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - 12 - 19 - 0012 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 01.253.246.5 - 521 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT.SINAR JAYA ABADI

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01
48.245.356.5 - 521 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ A.07
TK/ 0 A.08 HB/ A.09

PASPOR A.02 33.02251205750001


3 NAMA : A.03 SURATMAN 7 NAMA JABATAN : A.10

4 ALAMAT : A.04 JL.CICAK NO.15 SURABAYA 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA


9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12

5 JENIS KELAMIN : A.05


x LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 55,000,000


2. TUNJANGAN PPh 2,000,000
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 15,360,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 4,000,000
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 5,000,000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 81,360,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,068,000


10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT -
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 4,068,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 77,292,000


13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,292,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 18,792,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 939,600
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 939,600
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 939,600

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 48.135.125.5 - 521 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 CATUR TENANG C.03 02 - 01 - 2020


[dd - mm - yyyy]
area staples

DAFTAR BIAYA PAJAK PENGHASILAN


BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - 12 - 19 - 0012 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 01.253.246.5 - 521 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT.SINAR JAYA ABADI

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01
48.245.357.5 - 521 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ A.07
TK/ 0 A.08 HB/ A.09

PASPOR A.02 33.02251205750007


3 NAMA : A.03 ENDARTI 7 NAMA JABATAN : A.10

4 ALAMAT : A.04 JL.CICAK NO.15 SURABAYA 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA


9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12

5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN


###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 47,000,000


2. TUNJANGAN PPh 2,000,000
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 1,500,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 4,000,000
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 5,000,000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 59,500,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,975,000


10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT -
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 2,975,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 56,525,000


13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,525,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 2,525,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 126,250
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 126,250
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 126,250

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 48.135.125.5 - 521 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 CATUR TENANG C.03 02 - 01 - 2020


[dd - mm - yyyy]
NAMA SURATMAN
ALAMAT JL.CICAK NO.15 SURABAYA
NPWP 48,245,356,521,000
PEKERJAAN PEGAWAI

DAFTAR HARTA AHIR TAHUN


NO JENIS HARTA TAHUN HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
1 RUMAH 2010 200,000,000
JL.CICAK NO.15 SURABAYA
2 MOBIL SEDAN 2011 150,000,000
3 SEPEDA MOTOR 2012 8,000,000
HONDA
4 PERHIASAN 2014 12,000,000
JUMLAH 370,000,000

DAFTAR KELUARGA
NO NAMA NIK HUBUNGAN KELUAR PEKERJAAN
1 SURATMAN 33022512205750000 SUAMI PEGAWAI
2 ENDARTI 33022512201750000 ISTRI PEGAWAI

DAFTAR KEWAJIBAN
NAMA PEMBERI PINJAMAN TAHUN JUMLAH KETERANGAN
1 BANK BCA 2018 Rp.200.000.000
JL.DR.SUTOMO SURABAYA

Anda mungkin juga menyukai