area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU Lembar 2 : Untuk Pemotong

PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNNYA MASA PEROLEHAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1 . 2 - 12 - 19 - 00000040 01 12
NOMOR : H.01 H.02 -

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN : H.03
DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN NPWP BENDAHARA : H.05
NAMA
BENDAHARA : H.04
HERMANSYAH 00.125.535.5 - 321 - 000
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1 NPWP : A.01 69..96.8.3.4-7.0.-32 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 X PEREMPUAN
NIP/ : 7 NIK : A.09 1871135111770007
2 19771111 201001 2 004
NRP A.02

3 NAMA : A.03 NOVILIA 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4 PANGKAT/ A.10 A.11 A.12
GOLONGA : A.04 Penata Tk. I III D K/ 2 TK / HB /
A.05
N
5 ALAMAT : A.06 Jl.Pakis BL.Q15 No.45. Rt.08 Beringin Raya 9Kemiling Bandar A.13
NAMA JABATAN Lampung PELAKSANA

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI POKOK/PENSIUN 47.254.200
2. TUNJANGAN ISTERI 4.725.420
3. TUNJANGAN ANAK 1.890.168
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 53.869.788
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2.590.000
7. TUNJANGAN BERAS 3.476.160
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
10. 19.286.748
DARI PEMBAYARAN GAJI
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 79.222.696
PENGURANGAN
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3.961.134
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 2.558.814
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14) 6.519.948
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
15. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14) 72.702.748
16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72.702.748
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67.500.000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5.202.748
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 260.100
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 260.100
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 260.100
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA
23B. TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
STEMPEL & TANDA TANGAN
1. NPWP : D.01 . 77.153.699.2-321.000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
D.02 C.03
2. NAMA : HERMANSYAH 31/12/2019
[dd - mm - yyyy]
D.02
3. NIP/NRP: 19710929 200701 1 006