a r e a s1t a p l e s

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU FORMULIR 1721-A1
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI Lembar ke 1 untuk penerima penghasilan
Lembar ke 2 untuk Pemotong
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 1 - 4 12 . 22 - 0000063
PENGHASILAN [mm-mm]
H.02 _ 04-12
NPWP
PEMOTONG : H.03 02 . 626 . 449 . 9 - 061 . 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT. TRIDAYA DIMENSI INDONESIA
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : A.01 72 . 346 . 120 . 8 - 443 . 000 6. STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2. NIK /NO. K/ 2 TK/ HB/
A.07 A.08 A.09
PASPOR : A.02 723461208443000
0
3. NAMA : A.03 Pomi Yanuar Pribadi 7. NAMA JABATAN : A.10 Staff
4. ALAMAT : A.04 Jakarta 8. STATUS / JUMLAHASING
8. KARYAWAN TANGGUNGAN
: A.11 KELUARGA
YA UNTUK PTKP
9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 44.000.000
2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 9.000.000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 1.847.040
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 483.333
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 55.330.373
PENGURANGAN :
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2.766.519
10. IURAN PENSIUN ATAU THT/JHT -
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D. 10) 2.766.519
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8 - 11) 52.563.855
13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh Ps. 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52.563.855
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67.500.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) -
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG -
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 08 . 089 . 468 . 6 - 013 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 Yudhika Diah Permanayadi
31 - 12 - 2022
C.03
[dd - mm - yyyy]