area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU FORMULIR 1721-A1
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI Lembar ke 1 untuk penerima penghasilan
Lembar ke 2 untuk Pemotong
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHASILAN [mm-mm]
NOMOR : H.01 1 . 1 - 12 . 18 - 0000003 _
H.02 01-12
NPWP
PEMOTONG : H.03 73 . 889 . 483 . 1 - 801 . 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 CV. D'LIMA ENGINEERING
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : A.01 58 . 026 . 359 . 8 - 805 . 000 6. STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2. NIK /NO. K/ 0 TK/ HB/
A.07 A.08 A.09
PASPOR : A.02 7371131503800013
3. NAMA : A.03 SYAMSUNAR KASIM 7. NAMA JABATAN :
A.10
KARYAWAN
4. ALAMAT : A.04 Jl. TIDUNG MARIOLO II No. 15 8. STATUS
8. KARYAWAN ASING : A.11 KELUARGA
/ JUMLAH TANGGUNGAN YA UNTUK PTKP
MAKASSAR 9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 40.200.000
2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 17.850.000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA -
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 3.350.000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 61.400.000
PENGURANGAN :
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3.070.000
10. IURAN PENSIUN ATAU THT/JHT -
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D. 10) 3.070.000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8 - 11) 58.330.000
13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh Ps. 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58.330.000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58.500.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) -
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG -
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 71 . 521 . 540 . 6 - 805 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 RIZKA SIARA, ST
14 03 - 2019
C.03 -
[dd - mm - yyyy]
Kepal
aPel
aks
ana