area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong

ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA MASA PEROLEHAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 0000029 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03 UPT. SMP NEGERI 3 SUMBUL BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU 00.071.251.3 - 128 . 000

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 36.463.536.7-122.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN
A.01
NIP/
2.
NRP : A.02 198212112014091001 7. NIK : A.09 1211021112820003
3. NAMA : A.03 MOCHLEN NADEAK, S.Pd 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
PANGKAT/
4. PENATA TK.I IIID K/ 2 TK / HB /
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 Jl. Sisingamangaraja No.120 Rangkom 9. NAMA JABATAN : A.13 Kepala Sekolah

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 44,337,800

2. TUNJANGAN ISTERI 4,433,780
3. TUNJANGAN ANAK 1,773,512
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 50,545,092
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,305,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,348,480
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,097
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 60,199,669
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 3,009,983

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,400,892
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,410,875
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,788,794

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,788,794
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.071.251.3 - 128 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 YOHANES ANWAR SYADAT SIMBOLON,S.Pd. D.04 30 - 01 - 2022

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 19871212 201503 1 002