area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL

21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA FORMULIR 1721 - A2
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasila
Lembar 2 : Untuk Pemotong
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
NEGARA ATAU PENSIUNNYA
PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1 . 1 - 12 - 23 - 00006846 01 14
NOMOR : H.01 H.02 -

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN : H.03
DINAS PENDIDIKAN NPWP BENDAHARA : H.05
NAMA
BENDAHARA : H.04
BENDAHARA PENGELUARAN 001368646451 - 00 - 000
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1 NPWP : A.01
669000887418000 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 X PEREMPUAN
3603124906840013
2 NIP/
: 7 NIK :A.09
198406092022212030
NRP A.02

3 NAMA : A.03 ALYANAH, S.Pd. 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4 PANGKAT/ A.10 A.11 A.12
Penata Muda III A K/ 2 TK / HB /
GOLONGA : A.04 A.05

5 ALAMAT : A.06 SD N PANGADEGAN II 9 NAMA JABATAN A.13 Guru Pertama - 3A kls 08

7
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1 GAJI POKOK/PENSIUN 41.531.000
2. TUNJANGAN ISTERI 4.153.100
3. TUNJANGAN ANAK 1.661.240
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 47.345.340
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4.578.000
7. TUNJANGAN BERAS 4.055.520
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
10. 19.677.168
PEMBAYARAN GAJI
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 75.656.028
PENGURANGAN
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3.782.801
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 2.248.903
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14) 6.031.704
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
15. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14) 69.624.324
16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAH 69.624.324
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67.500.000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2.124.324
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 106.200
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 106.200
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 106.200
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA
23B. -
TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
1. NPWP : D.01 001368646451000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN STEMPEL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 HILMAN HIDAYAT FIRMANSYAH, SE C.03 31/12/2023

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP: D.02 197404132014061001