Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 1
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : D I N A S P E N D I D I K A N
NPWP BENDAHARA : 0 0
NAMA BENDAHARA : B E N I
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : E R N A
NIP / NRP 1 9 6 9 1 2 0 1 2 0 0 0 1 2 2 0 0 2
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 1 4 0 0 1 2 3 4 1 0 1 0 0 1 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN I I d
JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : V KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 2 TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 19,531,200
2. TUNJANGAN ISTERI 2 1,953,120
3. TUNJANGAN ANAK 3 781,248
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 22,265,568
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6 3,432,984

7. TUNJANGAN BERAS 7 2,030,400
8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9 445,308

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 28,174,260
* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 1,408,713
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 1,781,245
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 3,189,958
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 24,984,302
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 24,984,302
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 19,800,000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 5,184,302
18. PPH PSL.21 TERUTANG 18 259,200
19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 259,200
20 JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI, 2 2 0 1 2 0 1 0

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA D I N A S P E N D I D I K A N
NAMA M . Y A M I N U S M A N S E
NIP/NRP 1 9 6 1 0 3 1 9 1 9 8 3 0 3 1 0 0 5

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 1
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : D I N A S P E N D I D I K A N
NPWP BENDAHARA : 0 0 0 4 0 3 9 3 1 0 0 0
NAMA BENDAHARA : M . Y A M I N U S M A N . S E
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : Z E L M A W A T I . S . P D
NIP / NRP 1 9 5 8 1 2 1 8 1 9 8 3 1 0 2 0 0 1
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 1 4 8 4 1 3 7 7 6 3 3 1 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : J L . G U R U M U C H T A R N O ; 1 4
R T . 0 8
PANGKAT / GOLONGAN I V / a
JABATAN K E P A L A S E K O L A H
STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : V KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI V PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 0 TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 32,379,100
2. TUNJANGAN ISTERI 2 3,239,910
3. TUNJANGAN ANAK 3 (6,630,000)
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 35,617,010
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 -
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6 6,630,000
7. TUNJANGAN BERAS 7 1,099,800
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 -
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9 657,540
10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 44,004,350
* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,200,217
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 3,520,348
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 5,720,565
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 38,283,785
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 38,283,785
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 17,160,000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 21,123,785
18. PPH PSL.21 TERUTANG 18 1,056,189
19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 1,056,189
20 JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI, 2 2 0 1 2 0 1 0

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA D I N A S P E N D I D I K A N
NAMA M . Y A M I N U S M A N . S E
NIP/NRP 1 9 6 1 0 3 1 9 1 9 8 3 0 3 1 0 0 5
 JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 3
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ -- HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18 -
19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -
20 JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA
 NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 4
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

 TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
1721-A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 5
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)
 B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 6
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

 20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 7
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

 18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 8
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
 16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 9
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
 14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 0
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
 13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 1
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
 11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2
TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 2
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9
 10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -
* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 3
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7
 8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2
TAHUN KALENDER

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 4
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
 6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2
TAHUN KALENDER

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 5
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3
 4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
5,184,000 (dibulatkan kebawah dlm ribuan)
(dibulatkan kebawah dlm ribuan)
(dibulatkan kebawah dlm ribuan)
 Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 1
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : D I N A S P E N D I D I K A N
NPWP BENDAHARA : 0 0 0 4 0 3 9 3 1 3 3 1 0 0 0
NAMA BENDAHARA : M . Y A M I N U S M A N , S E
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : E R N A
NIP / NRP 1 9 6 9 1 2 0 1 2 0 0 0 1 2 2 0 0 2
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 1 4 0 0 1 2 3 4 1 0 1 0 0 1 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN I I d
JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : V KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI V PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 2 TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 21,158,800
2. TUNJANGAN ISTERI 2 2,115,880
3. TUNJANGAN ANAK 3 846,352
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 24,121,032
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,719,066

7. TUNJANGAN BERAS 7 2,199,600
8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9 445,308

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 30,485,006
* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 5% DARI BARIS 10 11 1,524,250
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 8% DARI BARIS 10 12 1,929,683
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 3,453,933
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) BARIS 10 - BARIS 13 14 27,031,073
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 27,031,073
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 19,800,000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 7,231,073
18. PPH PSL.21 TERUTANG 18 259,200
19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 259,200
20 JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI, 2 2 0 1 2 0 1 0

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA D I N A S P E N D I D I K A N
NAMA M . Y A M I N U S M A N , S E
NPWP 0 0 0 4 0 3 9 3 1 3 3 1 0 0 0

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 2
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18 -
19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -
20 JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP
 JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 3
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ -- HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18 -
19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -
20 JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA
 NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 4
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

 TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
1721-A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 5
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)
 B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 6
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

 20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 7
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

 18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 8
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
 16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 0 9
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
 14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 0
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
 13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2

TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 1
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
 11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2
TAHUN KALENDER
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 2
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9
 10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -
* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 3
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7
 8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2
TAHUN KALENDER

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 4
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
 6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Lembar 1 untuk Pegawai

1721-A2
TAHUN KALENDER

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLRI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 0 9
Direktorat Jenderal Pajak

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1 5
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :

NPWP BENDAHARA :

NAMA BENDAHARA :

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS,JENIS KELAMIN & KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI LAKI PEREMPUAN

JML.TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3
 4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3 ) 4 -
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAN / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 s/d 9 ) 10 -

* PENGURANGAN :
11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 -
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 -
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) 13 -
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UTK.PENGHITUNGAN PPH.PSL.21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 17 -

18. PPH PSL.21 TERUTANG 18

19. PPH PSL.21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20 JUMLAH PPh PASAL 21 :

X a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)

-------------------------------------------------- 20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)

B * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C TANDA TANGAN BENDAHARA JAMBI,

TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP
BENDAHARA

NAMA

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 24,984,302

5,184,000 (dibulatkan kebawah dlm ribuan)

(dibulatkan kebawah dlm ribuan)
(dibulatkan kebawah dlm ribuan)