BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2

ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 8172 01-06-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 651439226542000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198211112022212019 7. NIK : 3404155111820001
3. NAMA : ENDAH TRI WIJAYANTI, S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Kalirase Rt 01/Rw 29 Trimulyo Sleman Sleman 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 26,698,500
2 TUNJANGAN ISTRI 2,669,850
3 TUNJANGAN ANAK 533,970
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,902,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,955,340
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,807,583
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,665,243
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,683,262
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,420,360
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,103,622
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,561,620
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,561,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 8173 01-06-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 651255936542000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199204122022212013 7. NIK : 3308055204920001
3. NAMA : FITRI YULIANINGSIH, S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Kantongan B Rt 02/Rw 11, Merdikorejo Tempel Sleman 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 26,698,500
2 TUNJANGAN ISTRI 2,669,850
3 TUNJANGAN ANAK 533,970
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,902,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,955,340
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,807,583
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,665,243
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,683,262
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,420,360
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,103,622
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,561,620
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,561,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 8174 01-06-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 468316625524000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199711302022212006 7. NIK : 3404157011970001
3. NAMA : RENI WULANSARI, S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Bangunmulyo Rt 3 Rw 16 Girikerto Turi Sleman 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 26,698,500
2 TUNJANGAN ISTRI 2,669,850
3 TUNJANGAN ANAK 59,330
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,427,680
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,375,980
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,807,729
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,611,389
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,630,569
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,397,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,028,384
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,583,004
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,583,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -7 - 22 - 68265 01-01-2022 - 01-07-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89401-1774-5410 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196206111987031010 7. NIK :
3. NAMA : BASIDI EDY SISWANTO ,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,042,300
3 TUNJANGAN ANAK 808,460
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,273,760
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,112,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,124,159
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,506,207
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,150,503
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,656,711
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,467,447
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,467,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68266 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89401-1873-5240 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196411121987032009 7. NIK : 3308035211640003
3. NAMA : FIATI YUWANANINGSIH ,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Jamus Kulon Rt 001, Rw 007 Jamus Kauman Ngluwar 9. NAMA JABATAN :
Magelang

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,296,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,459,220
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 81,716,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 251,103
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,455,063
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,522,753
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,881,525
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,404,278
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,050,784
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,050,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 28,050,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,402,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,402,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,402,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68269 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68434-2843-5420 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196301101986012002 7. NIK : 3404145001630002
3. NAMA : SUSETYOWATI ,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Tempel Rt 04/Rw 06, Lumbungrejo Tempel, sleman 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,000,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 240,720
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,714,480
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,235,724
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,657,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,893,224
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,821,256
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,821,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 22,821,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,141,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,141,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,141,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -2 - 22 - 68271 17-02-2022 - 17-02-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 492749478-52400 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196201081983021002 7. NIK :
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 5,211,500
2 TUNJANGAN ISTRI 521,150
3 TUNJANGAN ANAK 104,230
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 5,836,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 389,000
7 TUNJANGAN BERAS 217,260
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 69
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 6,443,209
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 277,251
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 277,251
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 6,165,957
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 6,165,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,165,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68285 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 489846592-54200 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304221998022004 7. NIK : 3404066204730001
3. NAMA : CH. LUSI NOVIYANTI ,M.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Mlati Tegal Rt 6 Rw 20 Sendangadi Mlati Sleman 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,698,900
2 TUNJANGAN ISTRI 6,169,890
3 TUNJANGAN ANAK 1,233,978
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,102,768
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,814,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 212,480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,170,888
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,958,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,282,381
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,240,925
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,929,962
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,929,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,929,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 896,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 896,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 896,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68286 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 696097047-54200 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196910101994122003 7. NIK : 340412501069006
3. NAMA : EPI RINI SUSANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Lojajar Rt 03 Rw 22 Sinduharjo Ngaglik Sleman Yogyakarya 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,972,900
2 TUNJANGAN ISTRI 6,197,290
3 TUNJANGAN ANAK 2,478,916
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,649,106
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 213,798
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,364,424
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,018,221
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,355,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,374,053
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,990,370
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,990,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,990,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 949,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 949,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 949,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -7 - 22 - 68293 01-01-2022 - 01-07-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89401-1808-5420 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196407051986021006 7. NIK : 3404160507640003
3. NAMA : SAMSUDI ,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : CANDI PURWOBINANGUN PAKEM SLEMAN 9. NAMA JABATAN :
YOGYAKARTA

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,052,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,205,210
3 TUNJANGAN ANAK 841,042
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,098,352
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,955,340
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,670,802
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,724,494
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,536,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,237,171
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,773,396
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,951,097
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,951,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68308 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89401-1832-5420 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712161990032005 7. NIK : 3404145612670003
3. NAMA : SRIWULAN ,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Kromodangsan Rt 04 Rw 18 Lumbungrejo Tempel Sleman 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,423,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,423,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 243,643
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,127,323
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,856,366
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,345,130
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,201,496
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,925,826
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,925,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,925,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 796,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 796,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 796,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68310 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 894011931542000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197506051999032004 7. NIK : 3404154506750001
3. NAMA : MA`MUMI KUNCARA DEWI ,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Somoitan, Girikerto, Turi, Sleman, Yogyakarta. 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,126,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,853,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,113,268
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,093,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 207,818
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,354,226
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,667,711
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,091,931
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,759,642
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,594,583
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,594,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,594,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 629,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 629,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 629,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68314 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89401-1923-5420 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196401011987032016 7. NIK : 3404154101640001
3. NAMA : ENDARWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Kembangarum Donokerto Turi Sleman 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,862,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 233,159
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,555,239
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,727,761
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,223,454
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,951,216
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,604,022
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,604,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,604,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 680,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 680,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 680,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68362 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 696057546-54200 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196610271996012001 7. NIK : 3404141502058126
3. NAMA : KRISTUTI ,S. Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,917,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,691,700
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,608,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 195,945
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,410,405
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,470,520
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,973,913
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,444,433
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,965,971
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,965,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,965,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 448,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 448,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 448,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68378 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 08967-4808-5410 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197504012006042021 7. NIK : 3471084104750002
3. NAMA : HESTI PURWANINGSIH ,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,056,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,005,660
3 TUNJANGAN ANAK 2,002,264
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,064,524
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 174,407
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,872,451
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,293,622
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,710,564
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,004,187
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,868,263
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,868,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,868,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 293,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 293,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 293,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 10 - 22 - 68397 01-01-2022 - 01-10-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89401-1857-5240 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196410011994031004 7. NIK : 3308060110640002
3. NAMA : AGUS SUBAGIYA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,536,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,553,680
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,090,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,330,799
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,159,359
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,707,967
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,297
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,087,265
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,072,093
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,072,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68421 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.512.716.2-524.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199407072020122009 7. NIK : 3308184707940002
3. NAMA : FANI RAHMASARI, S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Tegal Sari 001/012 Bojong Mungkid Magelang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,677,020
2 TUNJANGAN ISTRI 3,567,702
3 TUNJANGAN ANAK 713,540
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,958,262
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,715,324
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,715,226
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,285,761
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,898,017
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,183,778
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,531,447
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,531,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 - 12 - 22 - 68433 01-01-2022 - 01-12-2022

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH BENDAHARA :
30.144.923.7.542.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA UMUM DAERAH

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.341.823.1-524.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199203312020121003 7. NIK : 3308083103920001
3. NAMA : AJIK ARFIAN, S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Besaran 016 / 018 Congkrang Munthilan 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,677,020
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,677,020
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,635,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,975,685
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,301,585
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,015,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,694,658
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,709,737
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,591,847
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,591,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

59.745.813.2-542.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SLEMAN, 24 JANUARI 2023
2. NAMA : HARIS SUTARTA, SE, MT

3. NIP/NRP : 196408311993031006