BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2

ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 20945 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : SMA NEGERI 1 PANAI TENGAH BENDAHARA :
00.124.822.8-121.000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.000.00.0-000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198512192009031006 7. NIK :
3. NAMA : YACUB SITORUS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,908,300
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,719,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,822
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,485,422
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,874,271
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,409,157
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,283,428
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,201,994
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,201,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00.124.822.8-121.000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
SUMATERA UTARA, 03 FEBRUARI
2. NAMA : DOLI ISKANDAR MULIA HASIBUAN, SE

3. NIP/NRP : 197703232008011002