BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2

ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 3 -22 - 3 01-01-2022 - 01-03-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.301.516.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196403101984091001 7. NIK : '3508031003640000
3. NAMA : SUGENG MARDIONO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.02 RW.I DS. S MUJUR KEC. CANDIPURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 13,951,800
2 TUNJANGAN ISTRI 1,395,180
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 15,346,980
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 434,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 133,965
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 15,915,465
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 795,773
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 728,981
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 1,524,754
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 14,390,710
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 14,390,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 373 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : INSTALASI PERBEKALAN FARMASI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.745.699.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002071992032006 7. NIK : '3508104702700005
3. NAMA : TJAHYA NINGRUM MIJOS TOETIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL.BELIMBING 33 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,827,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,391,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,937
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,209,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,618,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,618,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,618,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 380,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 380,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 380,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 374 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : INSTALASI PERBEKALAN FARMASI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,282,776,1,626,000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505052011011012 7. NIK : '3509210505850005
3. NAMA : FAHRUDIN YUSUF, S.Farm.Apt 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,774,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,909,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,433,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,380,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,732
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,262,428
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,313,121
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,585,575
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,898,697
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,363,730
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,363,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 375 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : INSTALASI PERBEKALAN FARMASI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.807.822.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198610092006042003 7. NIK : 3508154910860002
3. NAMA : NUR LATHIFAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,216,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,686,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,071,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 347,312
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,184,352
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,809,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,283,397
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,092,614
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,091,737
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,091,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 376 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : INSTALASI PERBEKALAN FARMASI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.078.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197906242005012012 7. NIK : '3508156406790002
3. NAMA : YUNI CANDRA HAPSARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Jl. Srikaya 12 sukodono 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,496,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 358,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,579,176
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,428,958
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,066,088
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,495,047
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,084,128
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,084,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 377 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : INSTALASI PERBEKALAN FARMASI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.252.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197803062010011003 7. NIK : 3508100603780006
3. NAMA : GUNTUR MINAR BUDI ANANTA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,684,336
2 TUNJANGAN ISTRI 3,568,440
3 TUNJANGAN ANAK 1,427,376
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,680,152
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,815,182
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,550,854
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,377,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,932,307
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,309,849
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,241,004
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,241,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 378 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : INSTALASI PERBEKALAN FARMASI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.533.808.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197105162009011004 7. NIK : 3508101605710001
3. NAMA : ABDUL CHOLIQ 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Juru Tk.I
5. ALAMAT : RT.01 RW 14 BAGUSARI JOGOTRUNAN LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,223,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,322,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,328,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,874,676
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,723,736
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,653,932
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,696
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,799,047
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,031,743
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,622,188
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,622,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 379 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : INSTALASI PERBEKALAN FARMASI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.533.809.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197112202009011001 7. NIK : 3508102012710001
3. NAMA : THOTOT SUMANTORO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Juru Tk.I
5. ALAMAT : RT.02 RW.13 BAGUSARI LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,223,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,322,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,328,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,874,676
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,723,736
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,653,932
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,696
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,799,047
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,031,743
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,622,188
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,622,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 380 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : INSTALASI PERBEKALAN FARMASI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.711.960.4.801-000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199302272019031012 7. NIK : 7371052702930002
3. NAMA : ARYA PUTRADAMARI ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Makasar,Sulawesi Selatan 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,670,876
2 TUNJANGAN ISTRI 554,640
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,225,516
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,158,720
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 328,184
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,262,420
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,313,121
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,910,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,223,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,038,586
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,038,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 381 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : INSTALASI PERBEKALAN FARMASI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.631.380.8.627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198808242019032013 7. NIK : '3510056408880000
3. NAMA : DIAH YULI PANGESTI ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Muncar, Banyuwangi 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,824,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,852
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,708,532
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,235,426
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,844,178
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,079,604
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,628,927
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,628,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 382 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.778.602.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706011988032011 7. NIK : '3508094106670001
3. NAMA : ERLIN SUSMIATI, S.AP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : PERUM TUKUM INDAH J.20 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,432,440
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,109,420
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,569,620
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,728,481
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,298,040
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,026,521
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,543,098
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,543,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,043,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 452,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 452,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 452,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 383 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.567.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198006142006042027 7. NIK : '3508105406800008
3. NAMA : PUJI DAMAYANTI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 431,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,227,100
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,561,355
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,398,999
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,828,100
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,828,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 384 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79,746,628,1-625,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197009161991032005 7. NIK : '3508105609700002
3. NAMA : TITIK ERLIYAH, ,AMAK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL KAPUAS NO 22 KEC LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,925,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,840
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,301,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,465,076
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,893,975
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,359,051
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,942,468
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,942,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,942,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 447,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 447,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 447,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 385 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,306,408,3,648,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198906272011012011 7. NIK : '3523166706890003
3. NAMA : FITRIA DEWI KURNIAWATI, A.MD.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,692,504
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,834,625
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,141,978
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,550,525
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 386 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.282.778.7.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505202011012019 7. NIK : '3509126005850003
3. NAMA : RIZKY EKA SURYANINGTYAS, AMDAK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,692,504
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,834,625
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,141,978
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,550,525
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 387 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 88.423.358.6.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198604082011012014 7. NIK : '3509084804860007
3. NAMA : FARIDA KIRANA, A.MD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,692,504
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,834,625
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,141,978
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,550,525
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 388 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.260.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196810122010011002 7. NIK : '3508151210680002
3. NAMA : BUANAM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Juru Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 31,836,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,836,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,713,614
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,563,694
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,778,184
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,512,219
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,290,404
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,273,289
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,273,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 389 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.538.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197704152007012033 7. NIK : '3508095504770003
3. NAMA : WINARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : dsn krajan rt3/2 Klampokarum-Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,059,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,059,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 396,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,179,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,984
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,282,821
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,941,806
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,237,885
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,237,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 390 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.233.7.625-000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198710072010012025 7. NIK : '3508104710870004
3. NAMA : MILATUS SHOLIHAH, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl.Blimbing no.12 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 391 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.254.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198703042009032004 7. NIK : '3508104403870005
3. NAMA : RIESA FANANI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl.Cempaka I, 17 rt.2/14 bagusari-Jogotrunan 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 392 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.207.1.626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198410032010011016 7. NIK : '3509240310840001
3. NAMA : RONI DARMAWAN, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : dsn.Magersari, Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 393 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.231.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198210102010012035 7. NIK : '3508075010820015
3. NAMA : NINIK SUSMIYATI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : rt.3/3/dsn.Krajan-Krai / Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 394 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.264.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198203102010012031 7. NIK : '3508075003820004
3. NAMA : HENIK SRI MARTYANINGSIH, A.MD GIZI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : dsn Krajan rt.4/1 Yoso Lor-Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 395 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.535.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196611031991021001 7. NIK : '3508090312660002
3. NAMA : KUSEN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : RT14 RW05 DS TEKUNG KEC TEKUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,790,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,079,060
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,869,660
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,009,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,906,480
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,045,324
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,653,808
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,699,132
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,207,347
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,207,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 396 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.950.527.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197502012006042021 7. NIK : '3508094102750002
3. NAMA : AMBARWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : dsn.Magersari,rt 7/2 Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,579,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,057,910
3 TUNJANGAN ANAK 2,023,164
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,660,174
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,844,407
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,292,220
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,738,858
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,031,078
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,813,328
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,813,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 397 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.533.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197308121993022002 7. NIK : '3508095208730001
3. NAMA : ANA YULIANTI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT02RW02 DS WONOKERTO KEC TEKUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,066,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,066,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 487,691
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,567,771
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,378,388
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,805,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,184,033
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,383,737
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,383,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,383,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 369,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 369,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 369,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 398 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.214.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198006112005011009 7. NIK : 3508091106800010
3. NAMA : M HOZI MUSTOFA, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Dsn.Krajan rt.14/5 desa Tekung-Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 419,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,392,144
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,469,607
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,220,676
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,171,467
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,171,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 399 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.542.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197108282006042021 7. NIK : '3508076808710001
3. NAMA : DR. ERMA AGUSTIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : dsn krajan rt.5/3 krai-yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,413,977
2 TUNJANGAN ISTRI 5,341,410
3 TUNJANGAN ANAK 2,136,564
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,891,951
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 18,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 441,018
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,538,489
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,176,924
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,892,367
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,069,292
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,469,196
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,469,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,969,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 448,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 448,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 448,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 400 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77,939,453,5,625,000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206222000121004 7. NIK : '3508072206720003
3. NAMA : NURWAKHID 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : RT.02 RW.10 DESA SENDURO KEC.SENDURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,237,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,237,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 397,384
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,358,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,667,913
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,291,257
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,959,170
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,399,093
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,399,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 401 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.107.742.5-734.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198802052011012015 7. NIK : '6310094502880004
3. NAMA : WISMA CAHAYA,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 817,628
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,787,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 336,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,875,548
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,643,777
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,174,890
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,818,667
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,056,880
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,056,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 402 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 861296895625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199506052019032016 7. NIK : '3508104506950006
3. NAMA : CARINA PUSPITA KADARWENNY ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Rogotrunan,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,639,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,763,900
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,402,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 309,992
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,290,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,414,532
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,966,637
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,381,170
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,909,481
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,909,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 403 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.794.902.5-624.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199702252020122004 7. NIK : '3514226502970001
3. NAMA : WINDA IRMAWANTI ,A.Md.Kes 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 0 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,621,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,386,084
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,569,304
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,312,026
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,881,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,504,753
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,504,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 404 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.288.685.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198706172017042007 7. NIK : '3508104403870005
3. NAMA : YUNITA PURWANTI,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,481,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,481,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 300,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,155,456
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,057,772
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,732,857
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,790,629
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,364,826
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,364,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 405 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 85.004.907.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199405282020122007 7. NIK : '3508076805940005
3. NAMA : MAY SANDRA PUSPITA ULFA ,A.Md.AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Yosowilangun Kabupaten Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 552,434
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,936,194
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,728,224
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,836,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,469,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,305,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,422,343
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 406 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 55.889.346.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198512262017042004 7. NIK : '3508096612850002
3. NAMA : IKE NIA PERMATA BUNDA, AmdKeb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,629,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,313,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,115,693
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,787,387
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,903,080
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,410,780
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,410,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 407 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 54.275.113.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199102242020122001 7. NIK : '3508096402910001
3. NAMA : WAHYU TRI ALFATULLAILI ,A.Md.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 0 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,104,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,488,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,294,312
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,914,715
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,495,709
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,410,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,883,886
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,883,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 408 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.212.1.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198803092010012015 7. NIK : '3509084903880004
3. NAMA : CIFKI WIDYAWATI CIPTA DEVI, AMD.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Polindes Desa Jambekumbu Kec Pasrujambe Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,951,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,038,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,451,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,087,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,539,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,498,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,498,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 409 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.626.348.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510232017042006 7. NIK : '3508066310850002
3. NAMA : DIANA PUJI ASTUTIK, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 752,584
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,144,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,052
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,856,396
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,442,819
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,001,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,444,693
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,411,702
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 410 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.303.197.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711252017042005 7. NIK : '3508096511870004
3. NAMA : NORA EFLIN ANGGELA,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,481,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,648,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,407,132
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,536,452
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,983,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 300,910
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,180,462
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,459,023
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,972,981
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,432,004
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,748,457
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,748,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 411 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.465.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198509222005012002 7. NIK : '3508076209850001
3. NAMA : ERNITA PUSPITASARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Perum Griyo Semeru Permai H/5 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,138,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,138,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 372,240
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,234,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,511,726
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,144,074
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,655,800
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,578,720
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,578,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 412 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEKUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.645.511.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412082017042008 7. NIK : '3508154812840002
3. NAMA : DONNA DESY ANI CANDRA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,249,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,880
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,984,500
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,599,225
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,101,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,701,057
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,283,442
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,283,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 413 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.561.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812011991032007 7. NIK : '3508064112680001
3. NAMA : TRIYANTI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DSN GOGOSAN RT 09 RW05 SUKOREJO KUNIR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,925,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,840
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,441,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,472,076
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,893,975
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,366,051
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,075,468
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,075,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,075,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 453,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 453,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 453,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 414 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.044.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502032009022004 7. NIK : '3508074302850002
3. NAMA : IMROATUL MAS'UDA, S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,253,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,925,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,970,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,148,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,400,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,964
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,010,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,450,518
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,667,071
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,117,589
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,892,770
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,892,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 415 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.194.1.655.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198404052010011028 7. NIK : '3578060504840008
3. NAMA : DIAN WAHYU FIRMAWAN, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Kyai Ilyas Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,038,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,903,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,961,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,903,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,400,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 403,942
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,763,238
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,438,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,655,429
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,093,591
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,669,646
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,669,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 416 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.552.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206221991032003 7. NIK : '3508066206720002
3. NAMA : IIN BATININGSASI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DS SUKOSARI KEC KUNIR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,827,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,391,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,937
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,209,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,618,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,618,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,618,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 380,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 380,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 380,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 417 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.558.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198005302008012015 7. NIK : '3509027005800001
3. NAMA : IDA FAUZIAH YULLY A, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : ds.Sukosari ,Kunir 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,810,432
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,427,072
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,910,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,546
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,739,298
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,336,964
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,632,785
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,969,750
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,769,547
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,769,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 418 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.540.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196902121990012001 7. NIK : '3508065202680002
3. NAMA : ESTI DWI MUMPUNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT03 RW04 DS KEDUNGMORO KUNIR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,192,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,710,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,485,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,906,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,392,193
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,318,698
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,318,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 465,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 465,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 465,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 419 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.551.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197308101993012003 7. NIK : '3508065008730002
3. NAMA : RESIYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : RT01 RW04 DS DS KARANGGLO KEC KUNIR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,179,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,517,960
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,697,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 454,300
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,179,620
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,508,981
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,883,134
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,392,115
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,787,504
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,787,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,287,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 264,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 264,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 264,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 420 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.306.339.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196605171989032015 7. NIK : '3513142108930001
3. NAMA : ISTI KHUMAIYAH, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Jl.Raya ds.Kunir Kidul - Kunir 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,845,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 517,572
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,376,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,568,822
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,985,137
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,553,960
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,822,491
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,822,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,822,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 541,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 541,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 541,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 421 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.547.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197402241997032003 7. NIK : '3508066402740004
3. NAMA : FIBRIANI SULISTYOWATI, A.MKL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : RT21 RW04 DS KUNIR LOR KEC KUNIR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,061,489
2 TUNJANGAN ISTRI 5,406,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,162,464
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,630,113
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,705,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 446,076
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,836,709
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,691,835
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,927,430
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,619,265
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,217,443
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,217,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 422 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.545.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196711031991031009 7. NIK : '3508060311570002
3. NAMA : ISKHAQ SODALI, Amd.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Jl.raya ds.jatirejo, Kunir-Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,792,400
2 TUNJANGAN ISTRI 847,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,431,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,071,596
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,186,480
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 500,014
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,758,090
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,737,904
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,043,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,781,305
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,976,784
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,976,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 476,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 23,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 23,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 23,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 423 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.562.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196707071990031009 7. NIK : '3508070707670001
3. NAMA : SAMPIYONO,AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT03RW03 DS KARANG ANYAR YOSOWILANGUN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,373,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,630,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,756
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,174,776
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,958,738
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,212,448
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,171,187
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,003,588
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,003,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,503,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 225,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 225,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 225,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 424 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.541.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197112122002121008 7. NIK : '3508041212710001
3. NAMA : DR. MARDI WIBOWO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : NGUTER KRAJAN TIMUR RT 31 PESIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,751,594
2 TUNJANGAN ISTRI 5,875,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,350,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,976,818
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 18,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 485,292
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,667,630
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,483,381
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,181,398
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,664,780
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,002,849
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,002,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,502,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 725,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 725,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 725,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 425 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.074.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198305102005012013 7. NIK : '3508064804830004
3. NAMA : NUR INDAH WAHYUNI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Ds.Kunir-Kunir-Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,023,232
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,351,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,562
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,032,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 426 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.536.257.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104152007012006 7. NIK : '3508065504810008
3. NAMA : DWI HASTARI Y , AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : dsn.bentengrejo rt.1/2 Kunir Kidul-Kunir 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,023,232
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,351,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,562
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,032,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 427 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 85.296.354.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199411102020122006 7. NIK : '3508055011940001
3. NAMA : NOVANINDA PUTRI INDIRA ,A.Md.Gz. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tempeh Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,621,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,386,084
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,569,304
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,312,026
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,881,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,504,753
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,504,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 428 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.201.333.4-602.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198602212020121002 7. NIK : '5104012102860002
3. NAMA : dr., I NYOMAN YOGISWARA WIDNYANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kalipuro Kab. Banyuwangi 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,262,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,262,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,858,976
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,134,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,806,742
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,532,445
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,339,187
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,795,668
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,795,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 429 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 93.042.799.2-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199602192020122004 7. NIK : '3509095902960003
3. NAMA : LENY RIZKIANA ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Bangsalsari Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,346,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,220,293
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,811,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,347,482
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,872,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 430 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.288.874.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198710262017042001 7. NIK : '3508076610870001
3. NAMA : IKA OKTAVIA YUDA KAMANJAYA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 752,584
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,144,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,052
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,856,396
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,442,819
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,001,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,444,693
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,411,702
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 431 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.258.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198409152009032005 7. NIK : '3508105509840003
3. NAMA : DYAH MAHANANI, AMF 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Diponegoro Gg. PA No. 26 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 879,032
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,830,632
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,040
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,930,432
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,546,521
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,129,455
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,675,976
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,254,455
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,254,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 432 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.557.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197912292007012008 7. NIK : '3508066912790001
3. NAMA : NANING NURHAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : ds.Kunir Kidul - Kunir 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,049,345
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,049,345
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 211,336
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,454,561
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,622,728
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,282,343
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,905,071
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,549,489
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,549,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 433 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.371.152.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198506212011012006 7. NIK : '3574056106850002
3. NAMA : FITRIYAH ROHMAWATI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,635,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,604,796
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 337,104
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,707,420
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,735,371
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,727
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,949,098
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,758,321
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,758,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 434 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.553.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197805232000121003 7. NIK : '3508212305780003
3. NAMA : LAKSONO WAHYU HIDAYAT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : RT01RW2 KEC KEBONSARI KEC SUMBERSARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,342,101
2 TUNJANGAN ISTRI 4,834,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,933,688
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,110,009
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 398,208
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,273,737
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,163,686
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,617,725
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,781,412
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,492,324
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,492,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 435 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.554.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198103242006042018 7. NIK : '3508066403810001
3. NAMA : ROIS EMAWATI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Peru Kunir ds.Kunir- Kunir 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,403,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 432,064
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,849,344
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,042,467
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,489,161
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,531,628
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,317,715
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,317,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,317,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 65,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 65,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 65,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 436 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 09.836.657.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705091989031008 7. NIK : '3508100905670003
3. NAMA : SLAMET RIADY 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Bengawan Solo -Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,326,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,326,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,053,972
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,394,052
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,019,702
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,675,494
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,695,197
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,698,854
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,698,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 698,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 34,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 34,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 34,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 437 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.695.866.7.608.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197509272007012009 7. NIK : '3529066709750002
3. NAMA : DILEM ANJARWATI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Perum Graha semeru Blok J/8 Kel Jogotrunan - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 984,816
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,225,616
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,752
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,369,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,818,456
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,385,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,204,173
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,164,954
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,164,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 438 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.550.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197606062008012033 7. NIK : '3508064606760001
3. NAMA : SITI HANIYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : ponkesdes jatigono-Kunir 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,731,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,173,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,669,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,573,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 343,864
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,332,952
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,766,647
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,259,744
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,026,392
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,306,559
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,306,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 439 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.440.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197603312007012006 7. NIK : '3508077103760001
3. NAMA : SRIYAMI, S.ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : ds.Kalipepe Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 440 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.268.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198109122005012011 7. NIK : '3515165209810003
3. NAMA : WORO PUJI SUZANTI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,742,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,536
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,157,816
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,857,890
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,315,264
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,173,154
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,984,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,984,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 441 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.259.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198404242009032011 7. NIK : '3508106404840005
3. NAMA : NUR LAILIYAH, AMF 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Kap.Kyai Ilyas 177 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 442 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.511.1.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197306201997032006 7. NIK : '3509056006730004
3. NAMA : RIYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : RT2 RW3 TEMUREJO SUKORENO UMBULSARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,986,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,098,690
3 TUNJANGAN ANAK 2,039,476
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,125,066
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,011,064
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,191,650
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,259,582
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,760,940
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,020,523
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,171,126
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,171,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 443 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 34.402.579.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196906061993022001 7. NIK : '3508084606690005
3. NAMA : LULUS ATI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : bayur, ds.Sumbersari-Rowokangkung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,513,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 473,512
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,000,792
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,300,039
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,731,886
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,031,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,968,865
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,968,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,968,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 298,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 298,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 298,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 444 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.502.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197910282007012010 7. NIK : '3508156810790002
3. NAMA : RULITA INDARI S, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Jl.A Yani 187 Kutorenon-Sukodono 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,023,232
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,351,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,562
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,032,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 445 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.809.345.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197403072006042022 7. NIK : '3508084703740003
3. NAMA : SULKHAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds.Kedungrejo-Rowokangkung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,618,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,161,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,064,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,845,204
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 428,523
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,039,247
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,351,962
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,795,147
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,147,109
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,892,137
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,892,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 446 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.523.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198208072008012017 7. NIK : '3508074708820006
3. NAMA : SITI NIAMILAH, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : rt12/6 Penggung Lor Sidorejo-Rowokangkung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,548,234
2 TUNJANGAN ISTRI 4,954,830
3 TUNJANGAN ANAK 1,981,932
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,484,996
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,825,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 409,789
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,775,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,338,765
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,683,037
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,021,802
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,753,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,753,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 447 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.203.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196803171988102001 7. NIK : '3508095703680001
3. NAMA : SITI FATIMAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : dsn Tedok Rejo rt 4/1 Wonogriyo-Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,192,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,710,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,485,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,906,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,392,193
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,318,698
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,318,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 465,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 465,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 465,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 448 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.506.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197009181998032005 7. NIK : '3508085809700001
3. NAMA : GIM TATIK SUGIYARTI,S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : rt.12 6 Penggung Lor sidorejo -Rowokangkung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,885,692
2 TUNJANGAN ISTRI 5,688,590
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,574,282
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 470,542
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,072,584
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,603,629
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,972,278
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,575,907
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,496,676
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,996,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 349,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 349,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 349,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 449 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.517.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196905211991032008 7. NIK : '3508076105690001
3. NAMA : ESTI RAHAYU,AMD.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : TUNJUNG REJO RT.01 RW.04 YOSOWILANGUN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,792,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,079,240
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,871,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,976
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,401,376
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,820,068
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,176,402
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,996,471
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,404,904
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,404,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,904,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 545,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 545,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 545,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 450 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.701.350.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197308162009032004 7. NIK : '3508105608730002
3. NAMA : KHUSNUL KHOLIFA,AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : jl. Suwandak Gg.12 no. 24 lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,237,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,237,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 397,384
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,358,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,667,913
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,291,257
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,959,170
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,399,093
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,399,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 451 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 736286865625000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198710052019031008 7. NIK : '3508070510870002
3. NAMA : dr, SASTRA WIRA PANJI NEGARA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Yosowilangun, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 776,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,483,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,395,544
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,777
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,065,479
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,635,256
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,760,287
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,760,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 452 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.233.768.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198804142017042007 7. NIK : '3508085404880002
3. NAMA : FIFIN PRILIANTINI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,897,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,844
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,623,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,531,182
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,037,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,803
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,054,848
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,054,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 453 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.852.602.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199210122020122005 7. NIK : '3508105210920003
3. NAMA : RIA KURNIA EKASARI ,A.Md.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kec. Lumajang Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 454 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.783.746.9-624.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199709052020122004 7. NIK : '3514144509970001
3. NAMA : DEWI ASRILAH ,A.Md.Kes. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kec. Bangil Kab. Pasuruan 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 455 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.556.220.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199409232020122007 7. NIK : '3508106309940003
3. NAMA : drg., ERIN IMANIAR BASAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : jogotrunan, kec. lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,346,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,220,293
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,811,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,347,482
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,872,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 456 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.782.590.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199609092020122006 7. NIK : '3508084909960003
3. NAMA : SITI BINTI MURROCHMADIYATI ,A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Rowokangkung, Kabupaten Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 185,594
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,649,104
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,317,440
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,472
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,718,016
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,785,900
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,455,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,241,733
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,476,282
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,476,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 457 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.097.305.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199402072020122006 7. NIK : '3508074702940003
3. NAMA : EMA PERMATASARI ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 517,055
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,980,565
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,969,220
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,129
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,700,914
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,835,045
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,471,576
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,306,622
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,394,291
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,394,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 458 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 94.428.964.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106302020121005 7. NIK : '3508043006910007
3. NAMA : ZAINAL ARIFIN ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tukum. Kec. Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 459 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 85.786.277.5-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199407242020122004 7. NIK : '3509196407940002
3. NAMA : RISCA AYU HARYYANTI ,A.Md.A.K 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tompokersan Kec. Lumajang, 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 813,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,276,646
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,956
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,503,762
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,875,188
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,485,640
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,360,828
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,142,933
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,142,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 460 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.607.561.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199005292020122002 7. NIK : '3508126905900001
3. NAMA : VINA MEI DWIYANTI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kedungrejo Kec. Rowokangkung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 1,107,768
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,571,278
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,377,646
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,918,882
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,499,635
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,418,518
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,959,127
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,959,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 461 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 93.435.087.7-627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199410122020122007 7. NIK : '3510105210940004
3. NAMA : RISKA NURIZMA ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kabupaten Banyuwangi 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,234,670
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,581,370
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,969
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,469,099
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,023,454
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,690,115
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,713,570
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,755,528
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,755,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 462 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.233.755.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198604152017042005 7. NIK : '3515165209810003
3. NAMA : PARAMITA AVRENINA RESTUTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 752,584
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,144,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,052
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,856,396
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,442,819
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,001,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,444,693
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,411,702
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 463 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS SUMBERSARI KECAMATAN BENDAHARA :
ROWOKANGKUNG 001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 25.570.089.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197507022007012013 7. NIK : '3508074207750001
3. NAMA : YULISTIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds. Yosowilangun Kidul - yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,865,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,865,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 369,976
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,959,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,497,982
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,131,125
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,629,108
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,330,547
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,330,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 464 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.447.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197103141991032005 7. NIK : '3508075403710002
3. NAMA : DWI SOEJANTI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT10 RW V DS MUNDER KEC YOSOWILANGUN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,925,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,840
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,441,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,472,076
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,893,975
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,366,051
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,075,468
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,075,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,075,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 453,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 453,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 453,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 465 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.957.614.4.627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198308222010012024 7. NIK : '3506146208830001
3. NAMA : DWI CANDRA, S.SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : dsn.Krajan rt 13/4 Yosowilangun Lor-yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,253,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,925,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,970,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,148,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,400,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,964
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,010,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,450,518
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,667,071
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,117,589
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,892,770
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,892,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 466 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.327.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198102152003122003 7. NIK : '3508075502810003
3. NAMA : NURUL NUR HASANAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Ds.Kebonsari Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,027,680
3 TUNJANGAN ANAK 2,011,072
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,315,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 413,924
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,784,996
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,439,249
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,722,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,161,738
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,623,257
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,623,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 467 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.442.3.626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197907172006041016 7. NIK : '3509021707790004
3. NAMA : EDY SUPRATIKNO WARDOYO, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Ds. Wonorejo Kec. Kencong 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,027,680
3 TUNJANGAN ANAK 2,011,072
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,315,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 413,924
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,784,996
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,439,249
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,722,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,161,738
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,623,257
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,623,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 468 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.439.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197506162006042021 7. NIK : '3508075606750002
3. NAMA : DIAN PUJININGTYAS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Yosowilangun Lor - Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,115,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,211,520
3 TUNJANGAN ANAK 2,084,608
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,411,328
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,180,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 430,837
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,077,685
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,353,884
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,822,038
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,175,922
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,901,762
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,901,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 469 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.432.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197308031993012002 7. NIK : '3508074308730002
3. NAMA : SITI ALFIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : ds. Karanganyar Kec. Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,066,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,066,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,569,060
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,378,453
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,805,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,184,097
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,384,962
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,384,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,384,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 369,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 369,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 369,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 470 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.437.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197406032006042017 7. NIK : '3508074306740001
3. NAMA : IDA RAHMAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : ds. Wotgalih - Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,090,849
2 TUNJANGAN ISTRI 5,209,090
3 TUNJANGAN ANAK 1,041,818
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,341,757
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 429,799
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,523,196
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,276,159
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,771,233
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,047,393
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,475,802
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,475,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 471 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.759.258.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198010252014062001 7. NIK : '3508076510800004
3. NAMA : SOPHIA WIDIYASTUTI,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,627,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,851,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,758,972
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 381,308
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,905,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,045,290
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,506,051
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,551,341
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,354,458
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,354,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 472 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.445.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001031993022001 7. NIK : '3508074301700001
3. NAMA : SITI AISAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT09 RWIII DS KEBONSARI KEC YOSOWILANGUN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,195,582
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,183,912
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,379,494
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 487,120
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,894,374
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,494,718
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,868,025
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,362,744
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,531,629
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,531,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,031,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 251,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 251,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 251,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 473 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.527.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211091999032005 7. NIK : '3508074911720004
3. NAMA : TITIN NGASIATI, Amd.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : DS.KRAI RT1 RWVI KEC. YOSOWILANGUN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,633,966
2 TUNJANGAN ISTRI 5,163,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,065,360
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,862,726
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 425,440
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,343,686
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,517,184
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,795,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,313,163
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,030,522
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,030,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 474 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.444.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197409101993012001 7. NIK : '3508075009740005
3. NAMA : WIWIEK SUNARSIH,AMD.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT7 RWIII DS DARUNGAN KEC YOSOWILANGUN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,150,268
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,415,008
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 474,160
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,930,808
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,746,540
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,059,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,806,253
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,124,554
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,124,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,124,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 256,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 256,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 256,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 475 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.515.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196906152002122010 7. NIK : '3508075506690001
3. NAMA : DR. RINIK WAHYUNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : JL SUKARTIYO 115 YOSOWILANGUN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,573,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,057,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,211,476
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,842,656
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 499,308
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 88,183,604
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,409,180
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,222,526
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,631,706
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,551,897
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,551,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 877,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 877,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 877,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 476 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.397.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196305011994022001 7. NIK : '3508104105630004
3. NAMA : DRG. IRNIWATI ZAKARIA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : RT 09 RW 04 SUKODADI KEC PAITON 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,423,728
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,423,728
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 563,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,800,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,340,040
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,250,127
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,590,167
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,210,632
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,210,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 25,210,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,260,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,260,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,260,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 477 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.199.1.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197802092007012006 7. NIK : '3509024902780002
3. NAMA : DRG. DWI WAHYU NINGTYAS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Yosowilangun Kidul - yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,427,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,742,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,148,548
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,318,688
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 474,180
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,634,508
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,231,725
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,055,137
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,286,863
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,347,644
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,347,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,347,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 717,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 717,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 717,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 478 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.446.4.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197110201995032005 7. NIK : '3509026010710002
3. NAMA : YUSI SUHERMIN, S.Gs 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL AGUS SALIM 121 KENCONG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,373,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,630,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,756
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,174,776
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,958,738
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,212,448
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,171,187
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,003,588
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,003,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,503,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 225,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 225,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 225,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 479 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.532.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206121992032008 7. NIK : '3508095206720003
3. NAMA : MUTMAINAH ANGGUN NATUNGGA, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : rt 2/2 Karangbendo-tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,373,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,630,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,756
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,174,776
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,958,738
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,212,448
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,171,187
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,003,588
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,003,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,503,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 225,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 225,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 225,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 480 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.951.824.0.626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712051989031006 7. NIK : '3508100512670004
3. NAMA : WIDO LAKSONO, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Bondoyudo Kec. Sukodono 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 1,223,852
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,535,712
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 503,812
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,081,164
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,954,058
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,255,446
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,209,504
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,871,659
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,871,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,871,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 443,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 443,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 443,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 481 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 88.881.670.9-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198108182011012009 7. NIK : '3509025808810001
3. NAMA : DR. FIFI HARNI WIYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,047,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,904,710
3 TUNJANGAN ANAK 1,961,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,913,694
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 14,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,233
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,925,447
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,746,272
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,655,900
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,402,172
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,523,274
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,523,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,023,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 51,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 51,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 51,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 482 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.435.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197201161992032004 7. NIK : '3508075601720002
3. NAMA : SULASMI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT4 RWV DS YOSO KIDUL KEC YOSOWILANGUN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,610,250
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,867,750
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,403,740
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 489,062
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,760,552
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,888,027
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,176,218
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,064,245
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,696,306
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,696,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,196,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 159,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 159,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 159,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 483 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.443.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197807012005011010 7. NIK : '3508080107780043
3. NAMA : ARIF SUWOKO, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : ds. Sidorejo -Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,676,420
3 TUNJANGAN ANAK 935,284
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,375,904
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,513,028
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,975,651
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,487,855
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,463,506
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,049,521
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,049,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 484 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.556.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197411102006042021 7. NIK : '3508075011740002
3. NAMA : KHASANATUL AKHADIYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : ds. Kalipepe - Yosowialngun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,732,134
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,732,134
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 444,052
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,900,066
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,945,003
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,552,276
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,497,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,402,786
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,402,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 485 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71,848,412,4-625,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198908052017042007 7. NIK : '3508074508890007
3. NAMA : ERFIKA DYASTUTI WANADI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 34,287,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,428,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,371,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,087,636
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 282,524
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,785,680
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,339,284
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,856,662
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,195,946
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,589,733
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,589,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 486 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.658.141.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198507132020122003 7. NIK : '3508075307850002
3. NAMA : FITROTUL HIDAYATI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : KEC. TEKUNG KAB. lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 1,107,768
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,571,278
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,377,646
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,918,882
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,499,635
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,418,518
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,959,127
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,959,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 487 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.480.688.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198801182017042002 7. NIK : '3508085801880002
3. NAMA : ARIFIAWENIS DWI CAHYANTIK, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,815,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,508,492
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,175,424
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,843,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,019,137
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,489,354
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,489,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 488 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.307.448.9-626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199009052020121004 7. NIK : '3509070509900005
3. NAMA : RUSLI AZIZ HIDAYAT ,A.Md Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Umbulsari kab Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 489 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.782.573.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199609162020121006 7. NIK : '3508101609960002
3. NAMA : LUTHVI JOHAN ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukodono Kabupaten Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 697,790
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,391,890
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,231,140
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,375
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,374,405
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,618,720
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,348,614
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,967,335
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,407,069
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,407,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 490 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 915779482657000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199704302019032002 7. NIK : '3507257004970001
3. NAMA : ESTY RAHMAWATI ,A.Md.Kes. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Lawang Malang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,225,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,040,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,828
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,544,908
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,927,245
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,530,697
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,457,942
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,086,965
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,086,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 491 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.434.1.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196403141986032014 7. NIK : '3509015403640003
3. NAMA : SUPARMI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : RT1 RWIV DS PADOMASAN KEC JOMBAMNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 12,196,674
2 TUNJANGAN ISTRI 1,219,670
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 13,416,344
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 434,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 672,347
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 14,523,211
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 726,160
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 637,276
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 1,363,436
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 13,159,774
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 13,159,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 492 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 847461126625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199012142019032021 7. NIK : '3508095412900001
3. NAMA : DEVIDYA AYUNINGTYAS ,A.Md.Kepgi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Perum Tukum Indah 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,222,520
3 TUNJANGAN ANAK 644,504
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,092,224
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,752
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,759,616
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,137,980
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,714,380
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,852,361
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,907,254
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,907,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 493 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.244.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198805042010012014 7. NIK : '3508074405880006
3. NAMA : RETNO WULANDARI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : dsn Tulusrejo rt.1/1 ds.Karangrejo-Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,685,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,384,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,408,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,277,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,277,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 494 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.306.402.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198501302011012015 7. NIK : '3508177001850002
3. NAMA : LINDA MAYASARI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,685,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,384,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,408,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,277,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,277,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 495 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71.856.784.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198912132017042002 7. NIK : '3508075312890003
3. NAMA : NURYZKA INGGRITIYAS, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,366,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,536,680
3 TUNJANGAN ANAK 959,956
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,863,436
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,403,740
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 291,675
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,918,851
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,345,942
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,893,513
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,239,455
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,679,395
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,679,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 496 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.433.2.626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197707052006041019 7. NIK : '3509010507770002
3. NAMA : NONOT RISANTONO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : ds. Wringin sari Padomasan Kec. Jombang-jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,216,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,686,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,071,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 347,312
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,184,352
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,809,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,283,397
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,092,614
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,091,737
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,091,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 497 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,282,773,8,626,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198703122011012021 7. NIK : '3509025203870002
3. NAMA : RIZKI CITRA DEWI PRATIWI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Dusun Krajan Desa Bedayu Talang Kec Senduro Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,635,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,604,796
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 337,104
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,707,420
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,735,371
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,727
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,949,098
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,758,321
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,758,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 498 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.533.811.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197408172009011001 7. NIK : '3508071708740005
3. NAMA : AHMAD AGUS SALIM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Yosowilangun Lor - Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,731,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,173,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,669,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,573,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,863,864
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,492,952
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,724,647
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,259,744
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,984,392
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,508,559
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,508,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 499 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.220.4.617.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198311272010011018 7. NIK : '3508072778300001
3. NAMA : MUHAMMAD NURUL H., A.MD KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : ds. Krai rt4/3 Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,216,800
3 TUNJANGAN ANAK 843,360
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,228,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 347,688
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,327,488
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,716,374
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,243,337
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,959,712
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,367,776
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,367,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 500 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.916.699.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198208062017042004 7. NIK : '3508074608820004
3. NAMA : EFIE AGUS TRIWAHYUNI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,601,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,324
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,388,252
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,669,412
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,014
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,837,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,550,825
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 501 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 448865840656000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197804122006042019 7. NIK : '3511165204780005
3. NAMA : TITIN SRI PURWATI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 925,596
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,205,396
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 381,620
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,324,776
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,666,238
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,242,256
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,908,495
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,416,280
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,416,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 502 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.449.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197607052005012010 7. NIK : '3508074507760004
3. NAMA : ENY YULIANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Yosowilangun Lor - Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,039,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 900,790
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,940,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 370,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,048,684
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,602,434
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,182,163
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,784,597
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,264,086
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,264,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 503 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN YOSOWILANGUN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.601.569.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199207052020122004 7. NIK : '3508074507920001
3. NAMA : HARTININGTYAS ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Yosowilangun Kabupaten 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,234,670
3 TUNJANGAN ANAK 646,934
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,228,304
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,860,340
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,130,284
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,106,514
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,720,844
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,827,358
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,302,925
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,302,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 504 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.239.8.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198512152009032009 7. NIK : '3509075512850005
3. NAMA : DWI WAHYUNI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Dsn.Babatan R.1/4 Ds, Sidomekar, Semboro 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 879,032
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,225,792
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 361,848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,339,280
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,816,964
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,225
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,155,189
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,184,090
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,184,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 505 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.189.1.621.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198611042010012025 7. NIK : '3508104411860004
3. NAMA : NOVA DWI KARTIKASARI, A.MD KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl.Manggis 02/05 Kepuharjo-Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,560
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 879,032
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,225,752
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 361,888
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,339,280
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,816,964
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,223
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,155,187
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,184,092
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,184,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 506 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.262.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198209112009032008 7. NIK : '3508105109820007
3. NAMA : WAHYUNINGTYAS, AMD.AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl.Kapt.Kyai Ilyas Tompokersan-Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 879,032
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,225,792
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 361,848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,339,280
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,816,964
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,225
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,155,189
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,184,090
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,184,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 507 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.588.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197406172006042032 7. NIK : '3508175706740004
3. NAMA : SUSI ASTUTIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds.Kaliboto Lor- Jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,679,108
2 TUNJANGAN ISTRI 4,167,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,667,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,514,196
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,913,959
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,483,675
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,724,183
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,256,924
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,981,108
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,502,566
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,502,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 508 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.998.687.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197801012007012027 7. NIK : '3508134101780004
3. NAMA : ITA MARIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Jl. Pisang Agung no. 12 Kaliboto Lor-Jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,059,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,059,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 396,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,179,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,984
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,282,821
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,941,806
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,237,885
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,237,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 509 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89,805,204,8-626-000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198703042010012027 7. NIK : '3509204403870007
3. NAMA : TRI LESTARI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Sukosari Tengah No. 14 jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 879,032
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,225,792
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 361,848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,339,280
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,816,964
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,225
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,155,189
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,184,090
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,184,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 510 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.582.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197902212006041013 7. NIK : '3508182102790001
3. NAMA : MUKI ERWANSYAH, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Sukosari Persil, Kalidilem - jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,027,680
3 TUNJANGAN ANAK 2,011,072
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,315,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 413,924
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,784,996
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,439,249
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,722,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,161,738
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,623,257
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,623,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 511 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 24.477.150.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196908021990012005 7. NIK : '3508084208690002
3. NAMA : MIMIN ANDRIYATININGSIH, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.8 RW.6 ROWOKANGKUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,192,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,710,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,485,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,906,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,392,193
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,318,698
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,318,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 465,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 465,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 465,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 512 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.585.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197401032000122002 7. NIK : '3508174301740003
3. NAMA : CHOTIJATUL MUNIFAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Perum Dinas RS jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,860,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,186,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,074,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,120,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 427,716
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,603,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,530,193
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,808,229
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,338,423
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,265,440
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,265,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 513 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.580.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512281987032007 7. NIK : '3508176812650001
3. NAMA : ELOK ARDIANI,AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.09 RW.02 BANYUPUTIH KIDUL JATIROTO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,824,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,824,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 533,624
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,371,904
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,668,595
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,079,159
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,747,754
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,624,149
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,624,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,624,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 631,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 631,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 631,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 514 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.576.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197311061993022005 7. NIK : '3508174611730001
3. NAMA : ISMAHMUDAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : SUKOSARI RT.2 RW.03 JATIROTO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,195,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,919,560
3 TUNJANGAN ANAK 1,266,074
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,381,234
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,114,060
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 487,954
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,983,248
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,849,162
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,153,108
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,002,271
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,980,976
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,980,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,480,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 124,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 124,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 124,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 515 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.098.207.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197105032005012009 7. NIK : '3508174305710009
3. NAMA : DR. TANTI UMIYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Jl. Sultan Agung Rt.19/RW.4 Ds. Kaliboto Lor-Jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 463,712
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,548,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,277,432
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,897
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,328,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,220,325
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,220,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,720,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 536,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 536,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 536,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 516 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.586.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197305102006042019 7. NIK : '3508175005730002
3. NAMA : SUHERMININGSIH, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds.Rojopolo - Jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 517 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.918.373.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198401062017042008 7. NIK : '3508094601840002
3. NAMA : YUTRISTIANITA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,601,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,324
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,388,252
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,669,412
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,014
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,837,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,550,825
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 518 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.192.757.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199204032019032016 7. NIK : '3512144304920001
3. NAMA : IKA DEWI APRIYANTI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Citrodiwangsan,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,222,520
3 TUNJANGAN ANAK 644,504
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,092,224
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,752
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,759,616
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,137,980
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,714,380
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,852,361
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,907,254
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,907,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 519 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.037.414.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106282019032008 7. NIK : '3513206806910001
3. NAMA : MAYASARI KURNIA NUR DEWANTI ,S.Farm., Apt.. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Tegalsiwalan,Probolinggo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,671,462
2 TUNJANGAN ISTRI 3,967,180
3 TUNJANGAN ANAK 793,436
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,432,078
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 328,346
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,352,064
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,617,603
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,110,523
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,728,126
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,623,937
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,623,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 520 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 63.170.138.0.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199311302020122005 7. NIK : '3509197011930001
3. NAMA : NOVITA ROESDIANA ,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kec. Kaliwates, Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,383,760
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,162,340
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,758,117
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,443,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,201,345
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,960,994
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,960,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 521 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.783.824.4-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511092020122002 7. NIK : '3509064911850003
3. NAMA : NOFIDA DELIYANTI ,A.Md. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tanggul Kab. Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 552,434
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,936,194
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,728,224
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,836,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,469,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,305,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,422,343
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 522 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.731.015.6-626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198808202020121002 7. NIK : '3509182008880005
3. NAMA : FIQIH AFANDI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Jenggawah kab. Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,104,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,488,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,294,312
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,914,715
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,495,709
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,410,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,883,886
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,883,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 523 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.060.034.9-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411282020122003 7. NIK : '3509206811840003
3. NAMA : FATIMAH JAMILATUL QORIAH ,A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Patrang, jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,104,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,488,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,294,312
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,914,715
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,495,709
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,410,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,883,886
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,883,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 524 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.206.3.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197804052010012016 7. NIK : '3509064504780005
3. NAMA : SANIDAH, AMD FARM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Karangbendo Sumberejo Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,483,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 769,672
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,253,272
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,400,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,058,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,739,224
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,236,961
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,864,530
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,101,491
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,637,732
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,637,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 525 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.240.6-627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502202009032009 7. NIK : '3510076002850002
3. NAMA : NITA HAYATI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,685,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,384,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,408,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,277,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,277,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 526 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,282,774,6,626,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198905302011012010 7. NIK : '3509077005890001
3. NAMA : YENI DWI NURMALA SARI, AMKG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,980,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,980,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 355,039
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,059,819
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,402,990
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,041,592
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,444,583
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,615,235
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,615,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 527 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.523.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196708101993121001 7. NIK : '3508171008670002
3. NAMA : SLAMET HARIYONO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : Dsn Krajan Ds. Gedangmas, Randuagung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,622,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,962,280
3 TUNJANGAN ANAK 849,060
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,434,140
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,114,060
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,846,130
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,394,330
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,519,716
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,110,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,630,338
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,763,991
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,763,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 528 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.584.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197503072006041012 7. NIK : '3508170703750001
3. NAMA : LUK KEMBAR SUGIYO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : desa.Nyeoran - Jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,252,472
2 TUNJANGAN ISTRI 3,825,250
3 TUNJANGAN ANAK 1,530,100
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,607,822
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,836,589
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,499,931
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,524,996
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,071,371
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,596,368
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,903,562
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,903,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 529 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 67,222,915,0-625,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198106262008012007 7. NIK : '3508176606810003
3. NAMA : RIRIK INDAH SULISTYA, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Dsn Krajan I Kaliboto Lor - jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,764,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,648
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,873,728
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,593,686
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,221,299
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,814,985
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,058,742
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,058,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 530 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.533.668.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207092008012013 7. NIK : '3508016005820001
3. NAMA : TITIK HERAWATI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Karangmenjangan Kec. Tempursari - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,237,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,929,480
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,166,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 397,792
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,315,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,865,795
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,382,907
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,248,703
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,067,208
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,067,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 531 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,282,793,6,625,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198208212011012016 7. NIK : '3508016108820001
3. NAMA : IDA PUSPITASARI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : desa Bulurejo tempursari 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,692,504
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,834,625
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,141,978
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,550,525
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 532 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,306,414,5,656,000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198706082011011010 7. NIK : '3511110806870002
3. NAMA : ADE PUTRO KUSUMA WARNANA, A.MD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Perum Pancoran Mas Blok. - Bondowoso 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,692,504
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,834,625
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,141,978
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,550,525
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 533 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.505.328.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505152017042010 7. NIK : '3508015505850001
3. NAMA : FITRIANING,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,689,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,068,970
3 TUNJANGAN ANAK 1,627,588
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,386,258
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 337,961
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,139,739
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,706,986
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,203,347
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,910,334
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,229,404
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,229,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 534 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 88.184.218.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197404152009011004 7. NIK : '3508011504740002
3. NAMA : MULYADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Tempurejo RT 02 RW 04 Kec. Tempursari - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,731,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,173,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,669,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,573,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,863,864
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,492,952
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,724,647
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,259,744
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,984,392
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,508,559
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,508,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 535 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.515.070.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411172017042006 7. NIK : '3508015711840002
3. NAMA : TANTY PUSPITA HW, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,689,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,068,970
3 TUNJANGAN ANAK 813,794
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,572,464
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 337,577
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,311,681
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,615,584
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,164,692
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,780,276
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,531,404
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,531,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 536 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.078.288.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197909292006042026 7. NIK : '3508072809790003
3. NAMA : MANIS WAHRIYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Tempursari 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,671,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,867,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,946,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,484,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,468
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,651,928
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,182,596
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,635,534
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,818,131
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,833,796
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,833,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 537 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.349.729.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197209011992032004 7. NIK : '3508014109720001
3. NAMA : DYAH ANJARWENI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : PUNDUNGSARI RT.1 RW.2 KEC. TEMPURSARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,150,268
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,663,668
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 473,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,165,132
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,408,256
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,786,524
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,194,780
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,970,351
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,970,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,470,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 173,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 173,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 173,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 538 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.349.730.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197404061998031002 7. NIK : '3508010604740001
3. NAMA : RONDY HENRIANTO, Amd.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Tegalrejo Kec. Tempursari - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 431,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,227,100
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,561,355
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,398,999
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,828,100
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,828,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 539 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 88.528.794.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197405131997031003 7. NIK : '3508011305740001
3. NAMA : S LESTARI A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Purorejo Kec. Tempursari - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,513,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,551,320
3 TUNJANGAN ANAK 2,220,528
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,285,048
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 457,318
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,797,886
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,739,894
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,006,039
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,745,934
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,051,951
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,051,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 551,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 27,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 27,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 27,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 540 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.349.726.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706051989011005 7. NIK : '3508010506680001
3. NAMA : AMAN DARIBI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : JL. DAHLIA 151 06/02 KEC. TEMPURSARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,558,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,055,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,211,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,825,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 499,504
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,366,552
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,918,327
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,221,706
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,140,034
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,226,517
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,226,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,226,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 411,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 411,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 411,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 541 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.349.727.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197104181991032004 7. NIK : '3508015804710001
3. NAMA : IMA WAHYU SUKATIANAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.I RW.4 DS PUROREJO TEMPURSARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,092,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,218,516
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,236,896
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,374
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,779,910
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,938,995
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,241,252
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,180,248
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,599,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,599,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,599,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 429,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 429,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 429,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 542 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.222.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198205202009022007 7. NIK : '3508016005820001
3. NAMA : DR. ARY DIAN SARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,722,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,272,260
3 TUNJANGAN ANAK 2,108,904
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,103,764
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 434,420
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,393,704
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,069,685
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,854,928
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,924,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,469,090
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,469,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,969,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 348,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 348,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 348,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 543 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.536.237.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196904302006041005 7. NIK : '3508043004690002
3. NAMA : DR. FAHRUR ROZI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Ds. Pasirian Krajan RT 01 RW 07 Pasirian - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 463,712
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,548,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,277,432
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,897
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,328,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,220,325
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,220,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,720,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 536,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 536,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 536,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 544 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.771.765.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198008192008012013 7. NIK : '3508015908800002
3. NAMA : MAULINA AINI, Amd.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Kalirejo Barat No. 0 rt.003 RW.001 Kaliuling Tempursari 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,237,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,237,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 397,384
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,358,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,667,913
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,291,257
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,959,170
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,399,093
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,399,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 545 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.349.732.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703162007012004 7. NIK : '3508015603770001
3. NAMA : SUHARTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds. Tempurejo Kec. Tempursari - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,737,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,737,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,124
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,854,204
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,642,710
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,267,517
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,910,227
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,943,976
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,943,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 546 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.717.266.0-644.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199606062019031004 7. NIK : '3527020606960005
3. NAMA : DORIS PUTRA PRATAMA AGREFDA ,A.Md.Kepgi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Torjun, Sampang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,222,520
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,447,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 266,020
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,101,500
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,055,075
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,683,766
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,738,841
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,362,658
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,362,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 547 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.377.108.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199010212019032014 7. NIK : 3509086110900003
3. NAMA : NUR IMA BUDI LESTARI ,A.Md.AK. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Pronojiwo,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,222,520
3 TUNJANGAN ANAK 644,504
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,092,224
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,752
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,759,616
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,137,980
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,714,380
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,852,361
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,907,254
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,907,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 548 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 915638100517000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199208172019032022 7. NIK : '3374105708920001
3. NAMA : AGUS TRI LESTARI ,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tembalang semarang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,225,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,828
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,864,908
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,843,245
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,530,697
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,373,942
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,490,965
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,490,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 549 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.434.630.0-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199303072019032022 7. NIK : '3509064703930004
3. NAMA : ANDILA RAMADANI ,S.KM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Tanggul, Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,111,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,611,160
3 TUNJANGAN ANAK 722,232
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,444,992
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,199,900
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 297,460
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,983,992
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,399,199
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,921,137
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,320,336
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,663,655
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,663,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 550 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 916727068656000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198904132019032018 7. NIK : '3511115304890002
3. NAMA : ANGELA WULANSARI ,S.KM. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Badean, Bondowoso 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,111,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,837,340
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,948,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,199,900
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 298,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,257,434
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,262,871
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,850,074
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,112,946
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,144,487
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,144,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 551 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 260980719626000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198903102019032015 7. NIK : '3509195003890003
3. NAMA : drg, ANINDA PERMATA SARI MARZSELINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Tempursari, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,639,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,763,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,560
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,908,460
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,008
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,823,988
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,591,199
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,038,151
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,629,351
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,194,636
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,194,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 552 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.808.626.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199201222019032018 7. NIK : '3508016201920002
3. NAMA : VIA DWI NURIKA ,A.Md.RMIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tempursari, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,225,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,040,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,828
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,544,908
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,927,245
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,530,697
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,457,942
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,086,965
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,086,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 553 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 05.988.351.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199507252020122007 7. NIK : '3508016507950001
3. NAMA : YULIA KRISTIANI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tempursari, Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 554 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 88.184.217.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197705092009011008 7. NIK : '3508010905770001
3. NAMA : ARIFIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,731,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,173,120
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,904,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,864,500
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,796,580
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,539,829
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,180,455
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,720,284
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,076,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,076,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 555 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.515.010.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412312017042008 7. NIK : '3508017112840001
3. NAMA : RIKA YUDIANITA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 776,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,472,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,568
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,194,008
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,509,700
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,064,958
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,574,658
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,619,349
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,619,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 556 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.192.5.602.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198407282010012031 7. NIK : '3504096807840001
3. NAMA : IKA YULITANINGTYAS, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : pasinan Rt.21/06 Kec.Mojoanyar Mojokerto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,760,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,760,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 360,856
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,844,736
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,442,236
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,078,600
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,520,836
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,323,899
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,323,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 557 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.513.385.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198704222017042004 7. NIK : '3508016204870002
3. NAMA : PRILIA ANGGRAENI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,481,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,648,120
3 TUNJANGAN ANAK 729,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,858,944
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 300,388
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,560,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,378,048
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,940,799
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,318,848
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,242,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,242,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 558 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.710.944.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198907032020122003 7. NIK : '3508034307890003
3. NAMA : RATNAWATI ,A.Md. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tempursari,Kab.Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 559 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPURSARI BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.793.861.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199105062020121005 7. NIK : '3508010605910001
3. NAMA : MOCHAMAD YUNAN RALIBI ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Candipuro. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,346,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,220,293
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,811,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,347,482
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,872,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 560 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 97.432.982.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198407222017042003 7. NIK : 3508026207840001
3. NAMA : IKE ERNAWATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,601,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,324
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,388,252
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,669,412
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,014
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,837,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,550,825
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 561 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.536.267.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197706082007012012 7. NIK : 3508024806770001
3. NAMA : TUTIK IDAYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds. Oro-oro Ombo Kec. Pronojiwo - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 562 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 472514009625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198103182010012002 7. NIK : 3508035803810004
3. NAMA : IKA PRISMAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DSN MULYOARJO RT 019 RW 007 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,421,532
2 TUNJANGAN ISTRI 4,242,180
3 TUNJANGAN ANAK 1,696,872
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,360,584
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,871,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,287,575
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,764,378
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,297,127
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,061,506
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,226,068
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,226,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 563 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.536.263.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197801042006042017 7. NIK : 3508024401780002
3. NAMA : ARI PERISTIWANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Oro-oro Ombo Kec. Pronojiwo - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,042,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,042,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 415,678
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,181,658
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,759,082
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,376,999
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,136,082
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,045,575
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,045,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 564 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.807.273.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197705292014061001 7. NIK : 3508022905770002
3. NAMA : ISDIANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,295,754
2 TUNJANGAN ISTRI 4,329,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,731,832
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,357,166
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,876,900
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,289,586
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,814,479
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,344,465
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,158,944
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,130,641
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,130,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 565 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.929.042.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104052014062005 7. NIK : 3508124504810002
3. NAMA : IKA RINI PUSPITASARI,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,966,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,496,680
3 TUNJANGAN ANAK 899,336
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,362,816
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 370,983
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,485,439
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,874,271
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,392,233
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,266,505
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,218,933
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,218,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 566 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.533.669.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197412091996031001 7. NIK : 3508010912740002
3. NAMA : YADIN IWAN SETIAWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DS. TEMPURSARI RT.06.RW.02 TEMPURSARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,756,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,975,600
3 TUNJANGAN ANAK 995,120
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,726,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 410,184
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,888,544
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,144,427
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,647,019
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,791,446
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,097,097
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,097,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 567 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.536.244.4.625.003 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197305021992032007 7. NIK : 3508024205730002
3. NAMA : HENI SULISTYANINGATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Sidomulyo RT.25 RW.9 PRONOJIWO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,729,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,872,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,551,972
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,528
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,369,020
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,168,451
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,638,718
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,807,169
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,561,850
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,561,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 568 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.041.769.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198107222008012016 7. NIK : 3508026207810004
3. NAMA : YULI FITRIANI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Ds. Sumberurip Kec. Pronojiwo - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,023,232
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,351,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,562
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,032,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 569 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.536.246.9.625.003 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197405011993022002 7. NIK : 3508024105740002
3. NAMA : LULUS TRAMISIH UTAMI DEWI,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.03 RW.11 DS. SIDOMULYO KEC. PRONOJIWO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,195,522
2 TUNJANGAN ISTRI 5,919,560
3 TUNJANGAN ANAK 2,367,824
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,482,906
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 487,630
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,026,056
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,951,302
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,205,438
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,156,740
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,869,315
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,869,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,369,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 218,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 218,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 218,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 570 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.957.611.0.627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198402262010012018 7. NIK : 3510056802840005
3. NAMA : DRG. DINA ADRIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Jl. Asparaga 07 Sidmomulyo RT II RW 02 Sumberberas 9. NAMA JABATAN :
Malang

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,336,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,133,660
3 TUNJANGAN ANAK 2,053,464
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,523,724
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 423,480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,802,724
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,990,136
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,779,876
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,770,013
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,032,710
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,532,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 276,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 276,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 276,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 571 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 25.314.738.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710082005011010 7. NIK : 3508020810670001
3. NAMA : DR. MIFTAHUL ULUM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Jl. Raya Pronojiwo No. 111 Pronojiwo - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,994,520
3 TUNJANGAN ANAK 85,636
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,025,356
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,100,180
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 494,307
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,419,843
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,270,992
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,136,204
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,407,196
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,012,646
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,012,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,012,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 750,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 750,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 750,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 572 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,306,409,1,602,000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197707102011011004 7. NIK : 3517011007770003
3. NAMA : HIDAYATI DWI NUGROHO, A.MDKL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Pronojiwo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,685,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,384,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,408,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,277,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,277,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 573 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.992.552.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199002082020121003 7. NIK : '3508030802900001
3. NAMA : FEBRI RIZALUL FIKRI ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Candipuro kab Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 1,070,939
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,534,449
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,983,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,883
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,268,432
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,913,421
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,497,886
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,411,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,857,124
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,857,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 574 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.505.490.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197301312014062001 7. NIK : 3508017101730001
3. NAMA : RINI DWIYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,622,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,622,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 327,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,324,044
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,216,202
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,882,083
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,098,285
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,225,758
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,225,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 575 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 973429830625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197904232019052003 7. NIK : 3508026304790002
3. NAMA : ANI ASMARA ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : PRONOJIWO, LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,815,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,508,492
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,175,424
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,843,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,019,137
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,489,354
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,489,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 576 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 813733805625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199210152019032017 7. NIK : 3508105510920001
3. NAMA : dr, AMANDA OCTABRINA PERMATA SARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Bengawan Solo,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,670,876
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,670,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 328,146
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,562,902
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,278,145
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,884,366
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,162,511
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,400,390
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,400,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 577 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 916406952625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198905142019032009 7. NIK : 3508045405890001
3. NAMA : ELYSTINA EKA YUSFITASARI ,S.KM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Kepuharjo, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,062,320
2 TUNJANGAN ISTRI 3,806,280
3 TUNJANGAN ANAK 1,522,512
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,391,112
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,199,900
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 314,460
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,960,992
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,598,049
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,061,077
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,659,127
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,301,864
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,301,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 578 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 717977011625000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198907032019031012 7. NIK : 3508020307890002
3. NAMA : HARYO DEWA BRATA ,S.KM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Sukomanunggal Surabaya 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,062,320
2 TUNJANGAN ISTRI 3,806,280
3 TUNJANGAN ANAK 1,522,512
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,391,112
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,199,900
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 314,460
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,960,992
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,598,049
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,061,077
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,659,127
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,301,864
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,301,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 579 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.251.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197208312010011002 7. NIK : 3508023108720001
3. NAMA : GALIH SETYO ADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,574,300
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,574,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,822,107
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,410,287
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,020,514
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,737,279
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,757,793
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,652,493
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,652,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 580 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.212.528.5-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199410052020122004 7. NIK : '3509214510940007
3. NAMA : DIDIN FEBRIANA MALIK ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Wirolegi Sumbersari Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 927,970
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,622,070
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,303,560
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,391
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,677,021
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,633,851
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,359,548
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,993,399
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,683,621
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,683,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 581 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.799.270.2-654.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199612252020122009 7. NIK : '3507066512960002
3. NAMA : DEVITA ARDIANI ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Ampelgading Kab Malang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,585,266
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,279,366
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,955,340
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,533
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,986,239
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,749,311
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,438,269
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,187,581
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,798,657
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,798,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 582 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.811.593.1-626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199403292020121003 7. NIK : '3509082903940002
3. NAMA : WAHYU AGUNG PRIBADI ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : kec. Pronojiwo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 517,055
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,980,565
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,969,220
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,129
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,700,914
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,835,045
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,471,576
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,306,622
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,394,291
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,394,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 583 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.988.010.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199102012020122004 7. NIK : '3508024102910008
3. NAMA : SITI RIA KHOIRIYAH ,A.Md. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Pronojiwo Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 584 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.810.260.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199403312020122006 7. NIK : '3508027103940001
3. NAMA : EVI WULANDARI ,A.Md. A.K 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : pronojiwo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 517,055
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,980,565
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,969,220
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,129
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,700,914
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,835,045
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,471,576
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,306,622
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,394,291
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,394,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 585 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 85.349.884.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199505242020122006 7. NIK : '3508046405950002
3. NAMA : MUFIDAH KHAIRUNNISA ,A.Md.Gz. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Candipuro Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 586 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PRONOJIWO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 93.925.097.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199506172020122008 7. NIK : '3508215706950001
3. NAMA : FRISKA WIRA SABRINA ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Sumbersuko Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,346,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,220,293
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,811,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,347,482
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,872,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 587 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 825428501625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106092019032018 7. NIK : '3508154906910002
3. NAMA : drg, KARINA ANGGI HARDIANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Sukodono,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 776,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,483,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,395,544
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,777
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,065,479
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,635,256
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,760,287
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,760,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 588 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.654.302.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508312017042005 7. NIK : '3508037108850002
3. NAMA : FATMYTA MIFTACHUL MAULINA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,249,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,880
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,984,500
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,599,225
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,101,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,701,057
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,283,442
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,283,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 589 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 806716650626000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199101032019032015 7. NIK : '3509064301910004
3. NAMA : dr, DYAH AYU LISTYORINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Tanggul Kulon, Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,260,272
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,244
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,186,036
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,659,301
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,102,362
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,761,664
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,424,371
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,424,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 590 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 34.408.777.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197606212007012017 7. NIK : '3508036106760002
3. NAMA : KHOTIK ISMAWATI, A.MD.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds. Tambahrejo Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 591 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.250.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705132009031002 7. NIK : '3508031305870002
3. NAMA : HENDRA PURNOMO, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Ds. Penanggal RT 06 RW 01 Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,146,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,146,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,825,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 374,224
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,359,904
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,617,995
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,144,473
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,762,468
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,597,435
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,597,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 592 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.000.482.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197512142006042019 7. NIK : '3508115412750001
3. NAMA : ERNI ERYUNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Dsn. Krajan 1 RT 5 RW 1 Banjarwaru - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,579,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,057,910
3 TUNJANGAN ANAK 2,023,164
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,660,174
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,844,407
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,292,220
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,738,858
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,031,078
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,813,328
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,813,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 593 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.301.518.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206171992032002 7. NIK : '3508035706720004
3. NAMA : KHUMIYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Penanggal Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,840,940
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,840,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 493,933
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,348,753
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,417,437
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,842,444
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,259,882
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,088,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,088,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,088,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 404,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 404,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 404,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 594 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.232.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104192010012021 7. NIK : 3508045904810002
3. NAMA : DR. LYA ARISTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Dsn. Krajan I RT 13 RW 02 Ds. Bago Pasirian - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,336,540
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,336,540
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 422,668
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,573,088
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,478,654
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,438,485
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,917,140
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,655,947
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,655,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,655,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 482,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 482,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 482,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 595 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.704.660.3-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199011092020122004 7. NIK : '3509274911900003
3. NAMA : FITRA KARIMA PUTRI ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kab. Banyuwangi 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,234,670
3 TUNJANGAN ANAK 1,293,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,875,238
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,602
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,790,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,189,518
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,751,573
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,941,091
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,849,268
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,849,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 596 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.255.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198402152010011007 7. NIK : '3508031502840003
3. NAMA : TWINDADIANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : RT 04 RW 02 Penanggal Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,310,288
2 TUNJANGAN ISTRI 3,631,050
3 TUNJANGAN ANAK 1,452,420
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,393,758
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,821,975
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,271,253
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,413,562
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,966,203
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,379,766
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,891,486
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,891,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 597 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 918198565625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199206122019032026 7. NIK : '3508045206920002
3. NAMA : RINA DIANITA ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Pasirian, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 664,804
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,229,024
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,904,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,195,243
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,768,378
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,963,621
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,941,242
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 598 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.819.243.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199101082019032009 7. NIK : '3508154801910001
3. NAMA : EKA YUDI NURRAKHMAWATI ,A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukodono, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,240,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,888,560
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,894,428
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,578,909
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,473,337
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,415,222
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,415,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 599 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 837205079625000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198911162019031007 7. NIK : '3508151611890001
3. NAMA : BAGUS PRASETYO ,A.Md.AK. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukodono, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,564,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,596
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,226,576
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,111,328
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,736,800
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,848,129
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,378,446
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,378,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 600 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.793.802.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199708242020122007 7. NIK : '3508036408970002
3. NAMA : ROSALIA BELLA ANJANI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : candipuro kab. lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 601 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.654.638.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198709272017042003 7. NIK : '3508046709870001
3. NAMA : ARUM BINTARI RINFIATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,366,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,366,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 291,640
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,032,320
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,001,616
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,679,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,681,539
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,350,781
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,350,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 602 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.596.918.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198601312017042004 7. NIK : '3508037101860001
3. NAMA : LOVIA MURNI ASTUTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,366,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,536,680
3 TUNJANGAN ANAK 707,336
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,610,816
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 291,660
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,304,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,315,205
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,881,513
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,196,719
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,107,396
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,107,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 603 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.654.446.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198612222017042005 7. NIK : '3508056212860002
3. NAMA : IFANA DWI SUSANTI,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,366,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,536,680
3 TUNJANGAN ANAK 1,414,672
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,318,152
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 291,608
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,025,280
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,401,264
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,915,112
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,316,376
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,708,903
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,708,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 604 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS PENANGGAL KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.301.521.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197804142006041026 7. NIK : '3508031404780002
3. NAMA : AANG INDARTONO ARIEZA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Arlan No. 06 Pasirian - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,951,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,038,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,451,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,087,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,539,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,498,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,498,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 605 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 547465930602000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198806262019032013 7. NIK : '3516086606880002
3. NAMA : dr, MUSTIKA KUMALADEWI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Candipuro, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,260,272
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,244
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,186,036
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,659,301
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,102,362
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,761,664
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,424,371
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,424,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 606 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.654.672.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510032017042006 7. NIK : '3508054310850002
3. NAMA : IKE DEWI TRIMURDIANI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,601,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,324
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,388,252
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,669,412
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,014
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,837,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,550,825
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 607 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.257.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198503212009032011 7. NIK : '3508036103850005
3. NAMA : MARTHA MANDASARI, AMF 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Penanggal Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,909,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,490,960
3 TUNJANGAN ANAK 1,796,384
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,196,944
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 371,718
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,334,182
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,966,709
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,431,854
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,398,563
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,935,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,935,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 608 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.480.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198212222008012008 7. NIK : '3508036212820003
3. NAMA : SRI WAHYUNI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Perum Pustu Sumberwuluh Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,023,232
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,351,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,562
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,032,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 609 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.468.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198203172008012019 7. NIK : '3508035703820003
3. NAMA : NIKMATUL KHOIROH, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Ds. Jarit Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,023,232
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,351,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,562
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,032,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 610 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.745.703.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197402141993012001 7. NIK : '3508135402740001
3. NAMA : SOLEKHAH FITRIAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : DESA TUNJUNG RT 01 RW 01 KEC. GUCI ALIT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,455,535
2 TUNJANGAN ISTRI 4,978,970
3 TUNJANGAN ANAK 2,138,224
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,572,729
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,530,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,983,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 440,249
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,526,078
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,576,303
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,877,204
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,453,508
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,072,569
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,072,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,072,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 103,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 103,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 103,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 611 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.474.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197110101992032009 7. NIK : '3508035010710003
3. NAMA : THIWUD PUJI LESTARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.05 RW.01 SUMBERREJO CANDIPURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,840,991
2 TUNJANGAN ISTRI 5,984,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,196,820
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,021,911
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 494,153
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,557,704
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,877,885
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,183,540
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,061,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,496,278
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,496,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 374,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 374,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 374,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 612 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.476.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811101991032014 7. NIK : '3508035011680003
3. NAMA : UMI LADIYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Kloposawit Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,739
2 TUNJANGAN ISTRI 6,092,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,218,516
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,236,835
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,435
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,779,910
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,938,995
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,241,249
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,180,245
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,599,664
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,599,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,599,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 429,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 429,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 429,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 613 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.398.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197608112006042016 7. NIK : '3508105108760005
3. NAMA : DRG. KRISNA KUMALA DEWI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,573,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,057,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,422,952
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,054,132
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 498,608
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,408,260
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,520,413
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,280,071
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,800,484
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,607,775
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,607,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,107,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 755,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 755,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 755,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 614 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 801311101625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199010142019032006 7. NIK : '3508055410900001
3. NAMA : dr, NUR AIN TAHTARINI RIAN AHADIYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Tempeh,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,586,788
2 TUNJANGAN ISTRI 3,958,710
3 TUNJANGAN ANAK 902,670
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,448,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,186,480
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 327,546
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,512,194
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,625,609
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,111,287
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,736,897
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,775,296
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,775,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 615 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.466.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196608251991021002 7. NIK : '3508032508660002
3. NAMA : SODIKIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : RT.02 RW.01 SUMBERWULUH CANDIPURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,729,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,729,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,921,656
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,665,336
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,633,266
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,314,665
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,947,932
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,717,403
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,717,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 616 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.734.846.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197902082014061001 7. NIK : 3508040802790001
3. NAMA : DADANG SUNDAWA.Md,Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,279,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 381,496
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,385,176
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,258
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,198,290
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,767,549
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,617,626
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,617,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 617 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 706325644625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197509182019052001 7. NIK : '3508135809750001
3. NAMA : ISTI RAHMAWATI ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : CANDIPURO, LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,367,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,089,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,354,463
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,917,461
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,271,924
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,817,339
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,817,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 618 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 456003581625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197905192019052001 7. NIK : '3508045905790003
3. NAMA : ERIKA PUSPITASARI ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : CANDIPURO, LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,134,368
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 309,764
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,845,772
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,292,288
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,858,882
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,151,171
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,694,600
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,694,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 619 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 917844409646000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199504292019031011 7. NIK : '3520062904950001
3. NAMA : RAVISHA FITRA ,A.Md.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Magetan, Jatim 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,892,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,892,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 280,969
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,547,549
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,927,377
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,609,903
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,537,280
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,010,268
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,010,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 620 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91,607.212.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199611252019032008 7. NIK : '3508106511960003
3. NAMA : NIA NUR AISYAH ,A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Jogoyudan,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,892,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,159,090
3 TUNJANGAN ANAK 142,458
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,194,248
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 280,991
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,007,839
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,150,391
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,766,726
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,917,118
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,090,720
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,090,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 621 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 98.470.468,4-655.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198712052019031005 7. NIK : '3506050512870004
3. NAMA : DANANG WAHYU INDRA KUSUMA ,A.Md.AK. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kandat,Kediri 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,892,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,389,270
3 TUNJANGAN ANAK 94,972
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,376,942
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 281,039
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,190,581
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,159,529
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,775,404
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,934,933
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,255,647
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,255,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 622 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.773.089.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199811052020122002 7. NIK : '3508044511980000
3. NAMA : BETA LUSTIA ISLAMIATI ,A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Pasirian Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 623 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.296.124.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606142017042009 7. NIK : '3508035406860001
3. NAMA : RENY YUNITASARI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,037,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,741,444
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,237,072
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,767
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,138,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,602,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 624 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70-620.965.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198601212017042007 7. NIK : '3508036101860005
3. NAMA : NUR RENY WIDIYANTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,447,120
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,447,120
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 328,140
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,149,140
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,207,457
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,873,738
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,081,195
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,067,944
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,067,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 625 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN CANDIPURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.295.913.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412222017042010 7. NIK : 3515126212840003
3. NAMA : DESY FATMASARI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 776,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,472,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,568
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,194,008
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,509,700
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,064,958
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,574,658
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,619,349
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,619,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 626 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.891.675.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198102022014061004 7. NIK : '3508040202810001
3. NAMA : MOKH.SAMSUL ARIF,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,627,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,851,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,758,972
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 381,308
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,905,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,045,290
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,506,051
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,551,341
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,354,458
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,354,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 627 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.614.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197704212007012032 7. NIK : '3508046104770005
3. NAMA : I'IN LIASASI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds. Gondoruso RT 01 RW 04 Kec. Pasirian - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,924,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,969,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,134,512
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,528
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,305,560
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,215,278
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,666,389
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,881,667
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,423,892
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,423,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 628 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.623.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197307211993012004 7. NIK : '3508046107730006
3. NAMA : SUKARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KALIBENDO RW.03 RT.23 PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,827,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,391,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,937
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,209,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,618,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,618,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,618,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 380,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 380,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 380,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 629 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.621.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196902061990032005 7. NIK : '3508044602690005
3. NAMA : ULFA AINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Pasirian RT 08 RW 10 Kec. Pasirian - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,326,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,632,620
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,958,820
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 464,580
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,161,160
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,408,058
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,943,043
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,351,101
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,810,058
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,810,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,310,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 165,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 165,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 165,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 630 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.536.254.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198002212006041005 7. NIK : '3508032102800001
3. NAMA : MASBUCHIN, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Candipuro-Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,048,068
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,691,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 432,208
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,165,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,458,282
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,787,860
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,246,143
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,919,512
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,919,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 631 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.282.782.9-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197912292011012006 7. NIK : '3509196912790004
3. NAMA : DRG. ERNAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,191,220
2 TUNJANGAN ISTRI 4,919,140
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,110,360
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 15,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,811
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,543,931
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,577,196
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,570,242
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,147,438
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,396,492
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,396,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,896,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 344,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 344,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 344,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 632 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.624.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901251991031005 7. NIK : '3508042501690001
3. NAMA : MOCH. SALDI HIDAYAT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.07 RW.03 DS. SELO AWAR AWAR PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,092,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,218,516
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,236,896
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,374
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,779,910
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,938,995
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,241,252
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,180,248
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,599,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,599,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,599,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 429,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 429,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 429,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 633 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.613.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196602161990012001 7. NIK : '3508045602660001
3. NAMA : TRI WIYARTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.15 RW.02 DS. BAGO KEC. PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 2,447,704
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,759,564
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,284
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,319,368
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,065,968
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,313,579
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,379,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,939,820
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,939,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,439,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 321,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 321,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 321,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 634 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.745.700.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197008022006042006 7. NIK : '3508044208700003
3. NAMA : DR. MUDALIFAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Desa Pasirian - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,724,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,872,440
3 TUNJANGAN ANAK 2,348,976
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,945,816
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 483,872
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 88,285,208
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,414,260
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,179,926
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,594,186
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,691,021
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,691,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,191,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 659,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 659,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 659,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 635 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.477.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197109082006041025 7. NIK : '3508030809710002
3. NAMA : SUYANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Sumberwuluh Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,333,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,433,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,773,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,540,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 366,125
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,672,177
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,933,608
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,400,675
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,334,284
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,337,892
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,337,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 636 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.626.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196907192006041007 7. NIK : '3508041907690002
3. NAMA : SYAMSUL ARIFIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,573,160
2 TUNJANGAN ISTRI 3,957,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,582,928
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,113,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,846,873
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,015,801
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,600,790
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,142,886
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,743,676
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,272,124
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,272,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 637 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 706259918625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198001302019052003 7. NIK : '3508057001800004
3. NAMA : DWI ELY SETIA EKAWATI ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : TEMPEH LOR, LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,249,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,880
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,984,500
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,599,225
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,101,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,701,057
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,283,442
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,283,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 638 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 754880052625000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198910252019031013 7. NIK : '3508152510890001
3. NAMA : MAULANA KHOIRONY AHMAD ,A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukun, Malang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,222,520
3 TUNJANGAN ANAK 1,289,008
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,736,728
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,417,944
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,220,897
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,744,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,965,891
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,452,052
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,452,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 639 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.920.527.1-643.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199402232019031011 7. NIK : '3515152302940002
3. NAMA : ECCY FEBRIANTONO TRIATMOJO ,A.Md.A.K 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Buduran,Sidoarjo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,222,520
3 TUNJANGAN ANAK 644,504
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,092,224
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,752
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,759,616
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,137,980
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,714,380
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,852,361
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,907,254
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,907,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 640 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 761204932625000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198805122019031006 7. NIK : '3508041205880003
3. NAMA : dr, ARDITYA PUTRA HERTYANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Pasirian, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 776,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,483,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,395,544
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,777
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,065,479
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,635,256
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,760,287
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,760,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 641 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.794.725.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199302142020122005 7. NIK : '3508105402930001
3. NAMA : WINDA PRADANI VALENTINA ,A.Md.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Ditotrunan Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 1,296,258
3 TUNJANGAN ANAK 259,252
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,249,610
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,882,920
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,270
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,883,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,694,190
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,389,356
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,083,546
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,800,253
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,800,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 642 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.583.414.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106162020122005 7. NIK : '3508105606910001
3. NAMA : TRI INDRA UTAMI ,A.Md.Farm. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Labruk Lor Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 643 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 11.133.678.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199406022020122005 7. NIK : '3508104206940008
3. NAMA : RENI MAYLIA ROHMAH ,Amd.keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : kabupaten Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 644 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.898.265.3.-625.00 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197407212014061001 7. NIK : '3508032107740001
3. NAMA : AMBI YUANTORO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,238,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,238,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,860,516
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,112,596
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,255,629
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,958,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,214,444
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,898,151
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,898,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 645 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS BADES KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 36.867.476.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198602162017042009 7. NIK : '3508065602860004
3. NAMA : UMI KHAMNAH, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,897,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,844
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,623,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,531,182
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,037,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,803
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,054,848
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,054,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 646 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.139.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197308041993022001 7. NIK : '3508044408730003
3. NAMA : SUNIYAH, A.MD.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : GAPLEK RT.06 RW.08 PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,195,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,919,560
3 TUNJANGAN ANAK 251,662
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,366,822
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,245,020
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 487,369
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,099,211
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,754,960
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,104,924
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,859,884
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,239,326
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,239,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,239,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 261,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 261,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 261,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 647 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.951.829.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603171988022004 7. NIK : '3474035703660004
3. NAMA : ROFIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL STADION 334 KEC YOSOWILANGUN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,262,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,382,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,508
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,931,076
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,696,553
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,058,183
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,754,737
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,176,338
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,176,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,676,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 433,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 433,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 433,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 648 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.019.078.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197909142006042037 7. NIK : '3508045409790001
3. NAMA : DRG. DYAH SUPENI REJEKIWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : ds.Nguter rt 31 Krajan timur Pasirian-Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,263,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,263,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 446,611
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,524,191
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,626,209
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,577,525
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,203,735
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,320,455
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,320,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,320,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 616,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 616,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 616,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 649 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.134.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197707181999032003 7. NIK : '3508045807770004
3. NAMA : ELIEZ INDRA NAWANGSIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : KRAJAN RT.03 RW.01 CONDRO PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,634,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,163,400
3 TUNJANGAN ANAK 1,032,680
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,830,080
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 424,958
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,296,678
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,414,833
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,746,928
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,161,762
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,134,915
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,134,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 650 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.197.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197808042006042026 7. NIK : '3508174408780007
3. NAMA : SRI WISNU JAYAWARDANI, AMAK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Jl. KH.Dewantara S II/32 jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,423,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,842,350
3 TUNJANGAN ANAK 1,936,940
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,202,790
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 398,538
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,656,848
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,332,842
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,622,132
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,954,974
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,701,873
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,701,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 651 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.330.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196908271995031004 7. NIK : 3508042708690003
3. NAMA : AKHMAD YANI,AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.15 RW.02 DS. BAGO PASIRIAN LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,262,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,262,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 471,114
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,747,394
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,287,369
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,719,964
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,007,333
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,740,060
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,740,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,740,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 287,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 287,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 287,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 652 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.141.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197011141992032006 7. NIK : '3508035411700002
3. NAMA : SULIS MARIYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.02 RW.01 SUMBERWULUH KEC. CANDIPURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,150,268
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,415,008
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 474,160
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,930,808
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,746,540
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,059,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,806,253
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,124,554
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,124,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,124,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 256,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 256,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 256,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 653 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.301.514.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504071985032003 7. NIK : '3508034704650001
3. NAMA : NARNI, AMKG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL. RAYA CANDIPURO RT.04 RW.02 CANDIPURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,865,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,865,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 550,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,429,208
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,771,460
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,176,097
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,947,557
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,481,650
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,481,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,481,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 724,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 724,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 724,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 654 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.228.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411252010012023 7. NIK : '3508106511840001
3. NAMA : DR. ANA MAHFUDZOH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Jl. Kaps Kyai Ilyas 49 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,224,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,122,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,048,984
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,396,044
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 422,393
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,673,957
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,983,697
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,773,812
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,757,509
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,916,447
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,916,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,416,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 270,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 270,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 270,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 655 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.080.825.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196510121988022003 7. NIK : '3508055210650008
3. NAMA : RUMIANAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KEDUNG PAKIS RT.05 RW.10 PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,262,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,694,848
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,312
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,256,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,062,840
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,358,005
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,420,845
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,835,954
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,835,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,835,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 541,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 541,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 541,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 656 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.080.822.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196502271988032006 7. NIK : '3508046702650003
3. NAMA : NURUL INDAH HIDAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DSN. UMBUL RT.03 RW.05 DS. SEMEWU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,262,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,694,848
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,312
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,256,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,062,840
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,358,005
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,420,845
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,835,954
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,835,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,835,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 541,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 541,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 541,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 657 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.142.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812061990021001 7. NIK : '3508040612680002
3. NAMA : BUDI PUJI SANTOSO, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JOHO RT.01 RW.03 PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 2,447,704
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,759,564
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,284
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,319,368
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,065,968
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,313,579
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,379,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,939,820
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,939,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,439,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 321,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 321,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 321,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 658 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.306.338.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196404051989112001 7. NIK : 3508044504640003
3. NAMA : dr, ROSALIA RETNO G 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : DSN BULAKWINONG RT03 RW05 PASIRIAN LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,961,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 600,712
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 91,375,592
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,568,779
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,465,647
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,034,427
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,341,164
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,341,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 29,341,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,467,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,467,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,467,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 659 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 09.836.757.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197201182002121004 7. NIK : '3508041801720003
3. NAMA : DR. SYAIFUL IHSAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : JL MESJID 04 LEDOK PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,144,896
2 TUNJANGAN ISTRI 6,314,510
3 TUNJANGAN ANAK 2,525,804
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,985,210
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,555
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 93,361,285
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,668,064
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,419,297
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,087,361
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 85,273,923
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 85,273,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,773,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 888,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 888,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 888,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 660 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.471.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197908142005012008 7. NIK : '3508035408790003
3. NAMA : NUGROHO PRAMUKA NINGSIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kebonsari RT 15 RW 02 Ds. Jarit Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,081,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,008,150
3 TUNJANGAN ANAK 2,003,260
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,092,910
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 413,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,271,842
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,263,592
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,711,913
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,975,505
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,296,336
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,296,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 661 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.282.788.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198808272011012014 7. NIK : '3508106708880008
3. NAMA : RIFQI FIRMANIA AYUNANI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,980,843
2 TUNJANGAN ISTRI 4,298,090
3 TUNJANGAN ANAK 1,719,236
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,998,169
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 354,686
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,118,375
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,918
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,327,413
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,183,331
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,935,043
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,935,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 662 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 809032667617000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199507312019032015 7. NIK : '3515077107950003
3. NAMA : KURNIA ARUM NDANI ,A.Md.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Candi, Sidoarjo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,086,590
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,326,790
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,955,340
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,578
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,916,708
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,095,835
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,725,522
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,821,357
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,095,350
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,095,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 663 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.058.060.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197912122019052003 7. NIK : '3508045212790005
3. NAMA : RISA NURLAELA ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,451,412
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,843,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,983,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,782
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,497,414
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,524,870
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,035,067
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,559,938
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,937,475
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,937,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 664 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.109.776.8-652.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199402182019031012 7. NIK : '3573051812930010
3. NAMA : DIMAS RENO KRISDIANTO ,A.Md.RMIK. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Lowokwaru Malang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,086,590
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,326,790
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,040,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,955,340
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,578
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,596,708
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,179,835
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,725,522
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,905,357
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,691,350
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,691,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 665 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.720.003.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001312014061002 7. NIK : '3508043101700003
3. NAMA : SUGONO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Juru Muda Tk.I
5. ALAMAT : DSN. GAPLEK RT. 003/ RW. 001 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 29,981,300
2 TUNJANGAN ISTRI 2,998,130
3 TUNJANGAN ANAK 1,199,252
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 34,178,682
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,698,083
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,932,285
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,046,614
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,623,487
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,670,101
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,262,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,262,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 666 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 93.495.497.5-627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199605122020122007 7. NIK : '3510205205960002
3. NAMA : DEWI NOVITASARI ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Sempu, Kab. Banyuwangi 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,346,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,220,293
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,811,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,347,482
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,872,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 667 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.751.137.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199507202020122001 7. NIK : '3508046007950004
3. NAMA : FERISA PUTRI RAHMAWATI ,A.Md.Farm. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 0 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,585,266
3 TUNJANGAN ANAK 517,055
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,796,421
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,896,800
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,119
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,444,340
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,822,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,462,829
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,285,046
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,159,293
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,159,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 668 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.796.009.7-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199208042020122007 7. NIK : '3509024408920004
3. NAMA : SITI NURHAMIDAH ,A.Md. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kencong Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 669 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.760.942.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606132020122001 7. NIK : '3508045306860003
3. NAMA : FITRIYAH DIAN SINAN SARI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : kaliboto lor,jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 1,107,768
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,571,278
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,377,646
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,918,882
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,499,635
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,418,518
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,959,127
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,959,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 670 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.626.045.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198203132017042002 7. NIK : 3508105303820002
3. NAMA : VERONICA GENIUS WULANDARI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,497,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,749,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,499,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,746,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,724
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,473,052
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,523,652
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,030,473
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,554,125
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,918,926
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,918,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 671 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.057.966.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508142017042007 7. NIK : '3508105408850003
3. NAMA : WURI ASTRIDAKUSUMA WARDANI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,475,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,147,540
3 TUNJANGAN ANAK 829,508
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,452,448
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 343,666
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,197,754
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,659,887
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,206,491
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,866,378
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,331,375
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,331,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 672 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.593.758.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198108252014062004 7. NIK : 3508046508810002
3. NAMA : MARIA ULVA,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,383,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,383,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 382,465
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,490,245
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,574,512
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,203,235
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,777,747
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,712,497
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,712,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 673 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.735.092.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198107072014062006 7. NIK : 3508034707810003
3. NAMA : YOHANA EVA MARIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,931,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,893,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,557,264
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,382,024
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,841,662
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,279,206
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,563,960
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,108,146
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,672,106
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,607,099
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,607,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 674 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.132.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197205272006041008 7. NIK : '3508042705720003
3. NAMA : WIDARSONO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,364,972
2 TUNJANGAN ISTRI 3,836,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,534,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,736,072
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,836,639
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,628,231
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,531,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,077,463
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,608,874
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,019,356
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,019,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 675 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASIRIAN BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.957.616.9.627.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198107232010011010 7. NIK : 3510092307810002
3. NAMA : HERU SETIAWAN, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : s. Genteng Kulon RT 11 RW 03 Kec. Genteng - Banyuwangi 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,951,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,038,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,451,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,087,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,539,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,498,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,498,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 676 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.640.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198010052005012012 7. NIK : '3508054510800004
3. NAMA : INDAH MUAWIYAH,S.ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Dsn Krajan Barat Rt.02/03 Jokarto Kec. Tempeh - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,804,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 419,176
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,237,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,961,882
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,413,218
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,375,101
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,862,554
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,862,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 678 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.964.144.9.-625.00 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198012292014061004 7. NIK : '3508051407440002
3. NAMA : KUZAINI,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,627,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,851,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,758,972
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 381,308
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,905,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,045,290
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,506,051
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,551,341
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,354,458
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,354,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 679 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.647.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196801141992032015 7. NIK : '3508055401680002
3. NAMA : SITI 'AISYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.17 RW.03 DS. BESUK KEC. TEMPEH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,513,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 473,512
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,000,792
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,300,039
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,731,886
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,031,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,968,865
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,968,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,968,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 298,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 298,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 298,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 680 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 59.870.957.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196905291990012001 7. NIK : '3508056906690001
3. NAMA : LIDIATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.05 RW.07 DS. PULO KEC. TEMPEH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,192,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,710,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,485,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,906,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,392,193
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,318,698
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,318,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 465,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 465,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 465,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 681 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 57.401.273.8-627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197110261991032005 7. NIK : '3510116610710005
3. NAMA : ANIK NURHAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,925,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,840
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,441,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,472,076
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,893,975
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,366,051
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,075,468
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,075,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,075,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 453,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 453,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 453,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 682 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.784.243.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197010161991032006 7. NIK : '3508215610700001
3. NAMA : SUS SETYANINGSIH, A.md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT21RW06 DS GRATI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,218,516
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,144,316
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,970
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,674,046
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,583,702
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,951,855
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,535,557
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,138,488
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,138,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,638,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 331,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 331,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 331,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 683 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.650.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196809211990031005 7. NIK : '3508052109680001
3. NAMA : AGUNG SRI WIDODO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.08 RW.02 JATISARI TEMPEH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,373,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,698,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 489,080
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,228,720
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,611,436
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,930,655
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,542,091
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,686,629
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,686,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,686,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 134,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 134,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 134,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 684 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 24.582.674.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197004091990031004 7. NIK : '3508160904700001
3. NAMA : TRI HARIONO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL. SUNANDAR PRIO SUDARMO NO.28 LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 1,223,852
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,535,712
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 503,812
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,081,164
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,954,058
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,255,446
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,209,504
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,871,659
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,871,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,871,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 443,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 443,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 443,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 685 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 24.563.321.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197202072006042028 7. NIK : '3508174702720004
3. NAMA : DR. SITI FATMAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Veteran 87.A Tompokersan Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,340,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,333,604
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,673,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 480,295
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,995,639
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,049,781
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,882,000
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,931,782
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,063,856
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,063,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,063,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 553,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 553,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 553,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 686 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.282.787.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701072011012017 7. NIK : '3508054701870001
3. NAMA : IKA WULAN LARAS SARI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 817,628
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,787,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 336,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,875,548
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,643,777
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,174,890
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,818,667
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,056,880
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,056,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 687 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.172.475.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199306072020122004 7. NIK : '3508124706930003
3. NAMA : drg., NAILIL MASRUROH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Lumajang Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,234,670
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,581,370
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,969
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,469,099
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,023,454
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,690,115
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,713,570
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,755,528
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,755,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 688 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.533.965.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198904052017042005 7. NIK : '3508094504890002
3. NAMA : IKA ADAFIYANTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,392,120
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,660
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,090,540
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,354,527
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,966,125
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,320,652
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,769,887
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,769,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 689 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.306.337.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196410271988122002 7. NIK : '3508056710640002
3. NAMA : KENIK SUWANDARI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : TEMPEH LOR RW04 Tempeh-Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,378,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,437,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,175,144
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,991,604
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 436,588
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,904,352
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,595,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,944,601
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,539,818
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,364,533
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,364,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 690 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.847.316.5-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199109072020122009 7. NIK : '3508034709910001
3. NAMA : RAFIKA SAPTA DHEWI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kec. Ambulu, Kab. Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,463,510
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,543
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,242,813
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,762,140
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,447,016
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,209,157
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,033,655
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,033,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 691 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.654.514.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198501032017042011 7. NIK : '3508054301850003
3. NAMA : EFI PURWANTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,629,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,313,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,115,693
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,787,387
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,903,080
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,410,780
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,410,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 692 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.645.614.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199311152020122003 7. NIK : '3508135511930001
3. NAMA : NANDA PUSPASARI ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 0 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,346,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,220,293
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,811,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,347,482
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,872,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 693 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.296.004.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199104102020122005 7. NIK : '3508065004910000
3. NAMA : IKA WULANDARI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : karangrejo yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 694 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.761.252.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199412042020122005 7. NIK : '3508054412940000
3. NAMA : ZUHROTUL UMI HANIK ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tempeh kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 695 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.808.455.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199205072020122003 7. NIK : '3508054705920001
3. NAMA : DEWI MASITA SURYANI ,A.Md.Keb. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kec.Tempeh, Kab.Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 696 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.651.940.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198509042017042006 7. NIK : '3508054409850001
3. NAMA : YENIK UGAS EKA SITI PRASETIAYANI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,037,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,741,444
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,237,072
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,767
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,138,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,602,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 697 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.998.611.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198503152020122004 7. NIK : '3508045503850005
3. NAMA : INDAH PUJI LESTARI ,A.Md.AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kedungjajang Kab Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 1,107,768
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,571,278
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,377,646
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,918,882
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,499,635
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,418,518
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,959,127
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,959,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 698 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS GESANG KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.990.724.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199308272020122006 7. NIK : '3508106708930002
3. NAMA : MAULINA NUR FITRIYAH ,A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 0 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 997,281
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,460,791
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,838,260
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,953
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,050,004
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,902,500
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,494,387
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,396,887
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,653,116
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,653,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 699 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 88.528.795.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197305022006042013 7. NIK : '3508054205730002
3. NAMA : NURUL LATIFAH,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds. Pandanwangi / Pemukiman ABRI Tempeh - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,924,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,969,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,134,512
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,528
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,305,560
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,215,278
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,666,389
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,881,667
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,423,892
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,423,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 700 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.266.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198605292009032005 7. NIK : '3508096905860002
3. NAMA : WAHYU PRIMA R, A.MD.AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,146,736
2 TUNJANGAN ISTRI 4,514,680
3 TUNJANGAN ANAK 1,805,872
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,467,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,825,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,734
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,721,542
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,086,077
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,444,696
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,530,773
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,190,768
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,190,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 701 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.324.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197411082008012014 7. NIK : '3508054811740002
3. NAMA : TITIK NUR IMAMAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : RT 06 RW 01 Ds. Kaliwungu Tempeh - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,241,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,724,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,889,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,855,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 388,952
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,659,896
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,082,994
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,132
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,641,127
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,018,768
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,018,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 702 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.239.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198612312010012038 7. NIK : '3508107112860001
3. NAMA : NARDA DESTISAPUTRI K, AMD FARM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : jl. Arif rahman Hakim 10 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 703 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.056.669.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711272010012020 7. NIK : '3508056711870002
3. NAMA : SITI SAMISATUN MAULINA, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 704 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.224.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198601252010012025 7. NIK : '3508066501860001
3. NAMA : LIA ARIF SANDY, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. A.Yani no.66 Kunir 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 705 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.469.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198208082008012015 7. NIK : '3508054808820011
3. NAMA : NINUK HERAWATI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Ds. Tempeh Tengah Kec. Tempeh - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 974,848
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,591,488
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 402,300
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,035,428
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,251,771
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,593,095
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,844,867
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,190,560
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,190,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 706 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.337.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197602212005012006 7. NIK : '3508056102760000
3. NAMA : IRA BANOWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. PB. Sudirman RT 8 RW 1 Tempeh - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,867,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,186,710
3 TUNJANGAN ANAK 2,074,684
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,128,494
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 428,532
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,322,546
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,366,127
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,808,603
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,174,730
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,147,815
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,147,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 707 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.334.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197005051992032015 7. NIK : '350805450570001
3. NAMA : SRI LESTARI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DS SUMBERJATI RT 13 RW2 TEMPEH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,827,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,391,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,937
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,209,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,618,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,618,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,618,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 380,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 380,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 380,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 708 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.338.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197104111991022003 7. NIK : '3508055104710001
3. NAMA : CAHYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT7 RWI TEMPEH KIDUL TEMPEH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,059,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,059,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 503,126
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,576,206
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,478,810
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,900,312
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,379,122
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,197,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,197,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,197,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 459,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 459,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 459,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 709 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.037.520.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198308182010012033 7. NIK : '3508055808830004
3. NAMA : DR. IKA RUSTINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,224,560
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,224,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 421,592
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,460,032
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,473,001
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,433,166
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,906,168
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,553,863
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,553,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,553,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 477,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 477,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 477,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 710 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 25.143.394.2-627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197610182010012009 7. NIK : '3508155810760000
3. NAMA : DR. IMA RIFIYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,253,358
2 TUNJANGAN ISTRI 4,925,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,970,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,148,834
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,006
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,110,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,555,518
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,667,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,222,587
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,887,772
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,887,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 711 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.332.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197204081993012001 7. NIK : '3508054804720005
3. NAMA : MUJAINIFAH,A.MD.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DS LEMPENI RT22 RW06 TEMPEH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,186,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,444,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 489,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,974,840
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,848,742
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,156,090
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,004,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,970,008
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,970,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,970,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 348,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 348,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 348,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 712 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.560.139.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604091988121002 7. NIK : '3508100904660003
3. NAMA : M ALI FAHRUS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Sastrodikoro Gg. Pemuda 1 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,262,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,694,848
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,312
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,256,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,062,840
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,358,005
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,420,845
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,835,954
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,835,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,835,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 541,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 541,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 541,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 713 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.328.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197612162006042018 7. NIK : '3508056127600002
3. NAMA : SUMIHARTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Dsn.Karang Tengah rt.1/3 Pandanarum Tempeh 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,732,563
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,312
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,681,875
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 403,389
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,711,904
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,885,595
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,407,389
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,292,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,418,919
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,418,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 714 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,282,775,3,626,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711252011012016 7. NIK : '3509126511870005
3. NAMA : TITIS EKA NOVITASARI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ranuyoso 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,980,843
2 TUNJANGAN ISTRI 4,298,090
3 TUNJANGAN ANAK 1,719,236
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,998,169
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 354,686
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,118,375
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,918
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,327,413
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,183,331
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,935,043
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,935,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 715 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.965.605.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199307132020122004 7. NIK : '3508105307930001
3. NAMA : SITI ROHMATILLAH ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Citrodiwangsan, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,178,960
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,178,960
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,838,650
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,031,490
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,701,574
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,433,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,135,075
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,896,414
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,896,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 716 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.389.454.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199509082019032014 7. NIK : '3508154809950000
3. NAMA : NINDIA PUTERI ,A.Md.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukodono,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,564,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,596
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,226,576
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,111,328
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,736,800
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,848,129
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,378,446
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,378,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 717 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.595.134.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198410172019032013 7. NIK : '3508065710840001
3. NAMA : TIWIK SURYANTI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kunir, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,329,608
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,893,828
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 273,804
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,583,152
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,279,157
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,799,956
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,079,114
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,504,037
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,504,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 718 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 836076257625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199506132019032019 7. NIK : '3508105306950001
3. NAMA : ANIS KHOIRU ROSYIDA ,A.Md.Kepgi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Rogotrunan, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,564,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,596
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,226,576
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,111,328
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,736,800
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,848,129
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,378,446
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,378,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 719 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 823875414625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199208312019032022 7. NIK : 3508067108920001
3. NAMA : drg, DEWI MAJIDAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kunir,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,260,272
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,244
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,186,036
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,659,301
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,102,362
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,761,664
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,424,371
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,424,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 720 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.984.384.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199103142020122003 7. NIK : '3508155403910001
3. NAMA : NUR LAILATUL AFRIDA ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukodono - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 721 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.394.514.4-732.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199405092020122005 7. NIK : '3508064905940003
3. NAMA : FEBY NIKITA SHEILANA ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kunir Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 722 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.010.186.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199305272020122008 7. NIK : '3508056705930001
3. NAMA : LENI PRATIWI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tempeh Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 723 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.828.546.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198908052020122001 7. NIK : '3508044508890001
3. NAMA : ROFIKO BUNGA WINDURANI ,A.Md. Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Desa Kunir Kidul , Kec. Kunir 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 724 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.306.406.7-619.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603102011012018 7. NIK : '3578105003860000
3. NAMA : NURUL ISTIQOMAH, A.MD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,635,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,604,796
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 337,104
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,707,420
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,735,371
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,727
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,949,098
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,758,321
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,758,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 725 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.325.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197512042006042014 7. NIK : '3508054412750005
3. NAMA : HARINI SETYO BUDIATI,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Jl.Suka Sehat rt.1/6 dsn Bedok Dua Tempeh Lor-Tempeh 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 726 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.796.921.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198605092017042008 7. NIK : '3505054905860003
3. NAMA : DINIK KURNIAWATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,407,666
2 TUNJANGAN ISTRI 3,940,790
3 TUNJANGAN ANAK 788,158
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,136,614
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 325,311
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,863,565
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,178
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,096,489
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,639,667
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,223,897
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,223,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 727 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.230.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198709302010012018 7. NIK : '3508057009870001
3. NAMA : VITA DWI WAHYUNI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Dsn.Sukorejo rt 42/5 Tempeh tengah-Tempeh 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,951,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,038,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,451,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,087,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,539,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,498,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,498,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 728 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.741.771.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198401312014062005 7. NIK : '3508057101840001
3. NAMA : DASIATININGSIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Juru Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 34,270,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,427,060
3 TUNJANGAN ANAK 1,370,824
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,068,484
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,732,244
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,856,248
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,292,812
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,855,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,148,565
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,707,682
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,707,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 729 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.528.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198005292006042027 7. NIK : '3508036905800002
3. NAMA : HUSNUL HIDAYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Dusun Jambekumbu Kecamatan Pasrujambe 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,216,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,686,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,071,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 347,312
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,184,352
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,809,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,283,397
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,092,614
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,091,737
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,091,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 730 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.459.380.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197802072014061003 7. NIK : '3508120702780003
3. NAMA : MASHUDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,870,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,087,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,634,808
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,592,028
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,856,792
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,504,340
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,675,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,121
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,888,338
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,616,001
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,616,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 731 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 93.930.938.1-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199410062020122005 7. NIK : '3509024610940002
3. NAMA : LINDA HADI LUTFIAH SARI ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kencong Kab.Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,234,670
3 TUNJANGAN ANAK 646,934
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,228,304
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,860,340
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,130,284
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,106,514
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,720,844
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,827,358
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,302,925
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,302,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 732 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.783.564.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412242020121002 7. NIK : '1872022412840001
3. NAMA : DEDY KURNIAWAN ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Pasrujambe.Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 1,107,768
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,571,278
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,377,646
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,918,882
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,499,635
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,418,518
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,959,127
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,959,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 733 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 747318202625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198703082019032015 7. NIK : '3508034803870002
3. NAMA : dr, ETA DEVI AMALIA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Candipuro, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,824,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,852
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,708,532
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,235,426
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,844,178
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,079,604
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,628,927
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,628,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 734 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 93.058.511.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199602132020121007 7. NIK : '3508021302960002
3. NAMA : IBNU FEBRY FAN AZIZ ,A.Md.A.K 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : pronojiwo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 443,397
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,906,907
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,199
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,482,486
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,824,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,468,078
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,292,202
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,190,283
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,190,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 735 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.550.055.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198803042020122002 7. NIK : '3508124403880002
3. NAMA : HERLIANA RAHMAWATI ,Amd.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : kecamatan senduro 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 736 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 55.271.620.1.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198811182017042005 7. NIK : '3509195811880003
3. NAMA : GALUH ANDIKA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,144,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,144,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 305,995
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,824,275
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,091,213
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,764,359
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,855,572
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,968,702
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,968,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 737 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.392.208.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198409012017042006 7. NIK : '3508104109840002
3. NAMA : SEPTIN PURWANTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,629,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,313,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,115,693
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,787,387
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,903,080
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,410,780
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,410,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 738 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.793.744.2-608.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199601202020122004 7. NIK : '3529016001960001
3. NAMA : ADINDA MEGA PUTRI ,A.Md. KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : kepanjin kec. kota sumenep 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 237,430
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,931,530
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,086,300
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,343
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,769,173
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,588,458
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,326,747
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,915,206
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,853,966
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,853,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 739 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.108.285.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199206092020121003 7. NIK : '3508090906920002
3. NAMA : ALFIAN SYAIFUR ROZAK ,AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tekung Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,463,510
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,543
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,242,813
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,762,140
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,447,016
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,209,157
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,033,655
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,033,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 740 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.679.253.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199205012020122005 7. NIK : '3508034105920004
3. NAMA : NURMALASARI ,S.KM. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : candipuro, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 31,034,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,034,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,848,961
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,896,941
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,744,847
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,474,119
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,218,966
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,677,974
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,677,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 741 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.262.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909082010011001 7. NIK : '3508110809690003
3. NAMA : MISAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : Krj I Rt.2 Rw.2 Pasrujambe Kecamatan Pasrujambe 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,808,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,808,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,824,381
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,646,261
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,032,313
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,748,380
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,780,693
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,865,567
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,865,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 742 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.282.790.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198908242011012008 7. NIK : '3508076408890003
3. NAMA : ROMLAH NUR ASIH, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,980,843
2 TUNJANGAN ISTRI 4,298,090
3 TUNJANGAN ANAK 1,719,236
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,998,169
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 354,686
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,118,375
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,918
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,327,413
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,183,331
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,935,043
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,935,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 743 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.339.404.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703311998031003 7. NIK : '3508113103770001
3. NAMA : LAILI SUNHAJI, Amd.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT 04 RW 2 DS PASRUJAMBE KEC PASRUJAMBE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,054,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,081,080
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,135,080
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 445,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,608,660
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,230,433
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,618,916
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,849,349
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,759,310
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,759,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 259,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 12,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 12,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 12,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 744 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.294.353.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198810212020122005 7. NIK : '3508036110880006
3. NAMA : drg., AYU WULAN HUNTARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Candipuro-Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,690
2 TUNJANGAN ISTRI 3,234,670
3 TUNJANGAN ANAK 1,293,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,875,228
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,790,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,189,518
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,751,573
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,941,091
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,849,268
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,849,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 745 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 463926923625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197901262019052003 7. NIK : '3508116601790002
3. NAMA : ARI TRI VITANINGTYAS ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : PASRUJAMBE, LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,367,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,836,720
3 TUNJANGAN ANAK 767,344
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,971,264
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 239,870
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,612,774
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,480,638
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,041,135
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,521,773
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,091,000
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,091,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 746 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.799.374.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199712152020121007 7. NIK : '3508101512970001
3. NAMA : AHMAD RIDHO MASHURI ,A.Md.Farm. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Labruk Lor Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 747 01-03-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.095.315.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198009032009092001 7. NIK :
3. NAMA : EVI RATNA DEWI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,315,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,315,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,403,952
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,588,192
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,679,409
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,439,972
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,119,381
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,468,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,468,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 748 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.342.089.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196703021988121003 7. NIK : '3508110203680002
3. NAMA : ADI SUPARMONO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT 1 RW 2 DESA PAGOWAN KEC PASRUJAMBE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,258,100
2 TUNJANGAN ISTRI 6,325,810
3 TUNJANGAN ANAK 2,530,324
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,114,234
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 521,977
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,691,731
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,184,586
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,425,426
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,610,012
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,081,718
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,081,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,581,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 429,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 429,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 429,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 749 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.245.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197908282009032005 7. NIK : '3508106808790002
3. NAMA : DRG. DIANA KARTIKASARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Perumahan Tukum Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,732,496
2 TUNJANGAN ISTRI 5,273,250
3 TUNJANGAN ANAK 2,109,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,115,046
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 436,867
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,407,433
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,070,371
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,855,464
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,925,836
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,481,596
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,481,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,981,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 349,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 349,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 349,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 750 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.301.517.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196806141990012001 7. NIK : '3508035406680001
3. NAMA : SITI WIDAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.01 RW.04 DS. TUMPENG KEC. CANDIPURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 2,447,704
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,759,564
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,284
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,319,368
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,065,968
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,313,579
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,379,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,939,820
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,939,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,439,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 321,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 321,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 321,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 751 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.809.061.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198404272010011020 7. NIK : '3508102704840000
3. NAMA : DRG. SUKMA BAYU ATMAJA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Ds. Denok - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,768,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,976,860
3 TUNJANGAN ANAK 1,990,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,736,204
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 410,396
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,002,120
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,900,106
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,694,969
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,595,075
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,407,044
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,407,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,907,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 195,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 195,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 195,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 752 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.080.829.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196505241985032005 7. NIK : '3508056405650001
3. NAMA : RASIYAH, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DSN. DAWUHAN RT.02 RW.06 PULO TEMPEH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,865,176
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,865,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 550,152
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,429,208
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,771,460
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,176,095
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,947,556
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,481,651
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,481,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,481,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 724,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 724,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 724,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 753 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.282.784.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198506162011012015 7. NIK : '3508115606850003
3. NAMA : DR. SISKA YUNI FITRIA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,774,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,909,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,433,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,732
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,382,428
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,469,121
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,585,575
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,054,697
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,327,730
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,327,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 754 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.615.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197806082005011013 7. NIK : '3508050806780002
3. NAMA : GIYANTO,S.ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Pulo Kec. Tempeh - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 419,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,392,144
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,469,607
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,220,676
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,171,467
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,171,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 755 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PASRUJAMBE BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.629.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197610312006042012 7. NIK : '3508127110760003
3. NAMA : SRI HIDAYATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Perumahan Polindes Purworejo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,669,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,166,910
3 TUNJANGAN ANAK 2,066,764
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,902,774
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 426,542
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,094,836
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,354,741
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,797,881
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,152,623
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,942,212
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,942,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 756 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.263.8.612.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603082009032004 7. NIK : '3525074803860001
3. NAMA : NURUL FITROH, AMD.AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. KH Muhsin Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 757 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.736.025.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199612112019031001 7. NIK : '3508101112960001
3. NAMA : BAYU ARIE SETIAWAN ,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Boreng, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,225,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,828
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,864,908
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,843,245
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,530,697
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,373,942
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,490,965
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,490,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 758 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.440.263.1-656.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197407272000122006 7. NIK : '3508126707740002
3. NAMA : YUSWATI ANDAYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : RT 019 RW 005 PAKUNIRAN MAESAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,778,688
2 TUNJANGAN ISTRI 4,777,880
3 TUNJANGAN ANAK 1,911,152
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,467,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,984,266
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,507,506
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,075,375
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,587,216
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,662,592
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,844,914
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,844,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 759 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 87.152.642.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198101272008012014 7. NIK : '3508126701810001
3. NAMA : IVANA SELASIH, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Dsn Krajan Ds. Gedangtepus 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,026,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,802,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,921,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,750,324
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 395,178
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,911,022
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,145,551
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,600,640
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,746,191
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,164,830
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,164,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 760 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.6.327.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198209132008012017 7. NIK : '3508125309820001
3. NAMA : FERI HANDAYANI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Dusun Wonorejo Rt.4 Rw.8 Kandangtepus Senduro Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,023,232
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,351,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,562
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,032,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 761 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.630.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197003111990032003 7. NIK : '3508125103700003
3. NAMA : SRI SURYANTI RAHAYU, A.md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL KAPTEN SUWANDAK NO 224 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,192,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,710,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,485,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,906,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,392,193
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,318,698
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,318,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 465,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 465,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 465,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 762 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 87.152.641.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197303152000122002 7. NIK : '3508125503730001
3. NAMA : EMI HASMIWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : RT 01 RW 02 DESA ARGOSARI KEC SENDURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,349,400
3 TUNJANGAN ANAK 1,069,880
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,913,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 441,136
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,396,056
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,519,802
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,845,880
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,365,683
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,030,372
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,030,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,030,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 51,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 51,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 51,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 763 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 24.968.821.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508071988031033 7. NIK : '3508120708650001
3. NAMA : SUYONO, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT 01 RW 17 DESA SENDURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,120,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,204
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,654,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,582,724
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,998,219
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,580,943
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,073,540
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,073,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,073,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 553,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 553,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 553,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 764 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.342.091.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196906061991032011 7. NIK : '3508114606690005
3. NAMA : SRI ASTUTIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : PASRUJAMBE RT04 RW01 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,453,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,845,300
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,298,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 481,508
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,807,568
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,690,378
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,054,169
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,744,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,063,020
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,063,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,563,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 428,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 428,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 428,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 765 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.347.178.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197407281993012003 7. NIK : '3508126807740001
3. NAMA : AINI HIDAYATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DESA SARIKEMUNING RT.01 RW.4 KEC.SENDURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,150,268
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,415,008
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 474,160
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,930,808
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,746,540
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,059,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,806,253
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,124,554
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,124,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,124,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 256,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 256,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 256,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 766 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.784.244.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504221990012001 7. NIK : '3508216204650003
3. NAMA : HERLINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT7 RW2 DS MOJOSARI KEC SUMBERSARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,311,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,728
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,844,348
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,792,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,197,313
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,989,530
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,854,817
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,854,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,354,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 517,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 517,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 517,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 2 -22 - 767 01-01-2022 - 01-02-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.201.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197508141999032006 7. NIK : '3508095408750003
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : JL.IJEN NO.4 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 7,642,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 7,642,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 144,840
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 370,080
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 8,156,920
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 362,995
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 362,995
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 7,793,925
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 7,793,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,793,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 767 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.629.049.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196507051986031037 7. NIK : '3508120507650001
3. NAMA : ABDUL MUKTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT RW DEASA KANDANG TEPUS KEC SENDURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,108,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,510,840
3 TUNJANGAN ANAK 2,604,336
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,223,576
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 536,868
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,315,964
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,215,798
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,525,619
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,741,418
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,574,545
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,574,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,074,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 453,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 453,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 453,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 768 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 24.968.790.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604181988032006 7. NIK : '3508125804660002
3. NAMA : ISWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT 01 RW 17 DESA SENDURO KEC SENDURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,262,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,694,848
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,312
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,256,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,062,840
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,358,005
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,420,845
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,835,954
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,835,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,835,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 541,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 541,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 541,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 769 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.566.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197712012006041012 7. NIK : '3508030112770000
3. NAMA : DR. HALID HAIRUL ANWAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Gg.Buntu penanggal-Candipuro 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,263,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,426,370
3 TUNJANGAN ANAK 1,085,274
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,775,344
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 446,481
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,063,465
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,053,173
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,886,828
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,940,002
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,123,462
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,123,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,123,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 556,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 556,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 556,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 770 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.170.365.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197904302014061002 7. NIK : '3508053004790003
3. NAMA : KURNIA AGUNG YOGA SANDHI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,627,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,851,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,758,972
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 381,308
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,905,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,045,290
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,506,051
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,551,341
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,354,458
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,354,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 771 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.193.3.606.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198802122010012022 7. NIK : '3508105202880006
3. NAMA : DINI TRI KURNIA AMD KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jln Semangka I/04 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 852,208
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,723,648
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,280
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,826,568
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,741,328
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,266,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,008,201
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,818,366
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,818,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 772 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.511.348.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198206062017042002 7. NIK : '3508104606820014
3. NAMA : RINA , Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 800,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,841,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 329,972
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,573,276
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,578,663
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,129,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,708,642
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,864,633
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,864,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 773 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71,184,515,6-625,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198403282019032007 7. NIK : '3508166803840001
3. NAMA : DWI MARYANTI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukodono, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,329,608
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,893,828
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 273,804
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,583,152
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,279,157
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,799,956
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,079,114
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,504,037
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,504,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 774 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 456040120625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198105102019052005 7. NIK : '3508126003810001
3. NAMA : BETTY NURDIYANTINI ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : SENDURO, LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,897,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,844
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,623,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,531,182
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,037,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,803
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,054,848
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,054,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 775 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 451764955625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198103202019052004 7. NIK : '3508126003810001
3. NAMA : HARTIWI ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : SENDURO, LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,037,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,741,444
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,237,072
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,767
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,138,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,602,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 776 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 910368018625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198901272019032019 7. NIK : '3509206101890002
3. NAMA : drg, AMELLIA REIKATIFFANY 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Sukodono, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,260,272
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,244
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,186,036
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,659,301
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,102,362
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,761,664
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,424,371
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,424,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 777 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.261.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409052010011001 7. NIK : '3508100509640001
3. NAMA : ANANG SURAHMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jln Raya Senduro Desa Senduro Kec Senduro Kab Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,828,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,828,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 796,620
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,207,533
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,832,153
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,591,607
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,369,330
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,960,937
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,871,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,871,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 778 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.727.678.7.821.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199004242017042003 7. NIK : '3508116404900002
3. NAMA : FITRI DWI OKTAFIANI ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,863,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,863,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,824,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,701,472
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,035,073
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,751,011
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,786,085
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,915,386
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,915,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 779 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.088.991.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198501242017042004 7. NIK : '3508126401850001
3. NAMA : ARIS JURIANA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,037,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,741,444
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,237,072
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,767
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,138,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,602,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 780 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 08.759.115.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198612022017042004 7. NIK : '3508064212860002
3. NAMA : RATNAWATI IKA PUTRI, Amd.KeB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,897,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,844
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,623,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,531,182
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,037,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,803
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,054,848
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,054,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 781 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71.583.544.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198901262020121002 7. NIK : '3508072601890003
3. NAMA : dr., DISI MUHAYMIN ROBITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : kecamatan Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,234,670
3 TUNJANGAN ANAK 646,934
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,228,304
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,860,340
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,130,284
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,106,514
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,720,844
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,827,358
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,302,925
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,302,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 782 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.751.807.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199307052020122005 7. NIK : '3508034507930002
3. NAMA : NINA AFRIANA ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ditotrunan Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,234,670
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,581,370
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,969
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,469,099
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,023,454
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,690,115
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,713,570
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,755,528
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,755,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 783 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71.848.482.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199204072017042002 7. NIK : '3508134704920002
3. NAMA : ARISTA FIORENTIN, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 34,287,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,428,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,371,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,087,636
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 282,524
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,785,680
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,339,284
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,856,662
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,195,946
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,589,733
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,589,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 784 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SENDURO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71.163.602.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502102020122003 7. NIK : '3508125002850003
3. NAMA : GALUH EMA WIJAYANTI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Senduro, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 1,107,768
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,571,278
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,377,646
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,918,882
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,499,635
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,418,518
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,959,127
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,959,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 785 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.063.318.3-625-000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198808142017042006 7. NIK : 3508155408880006
3. NAMA : EKA AGUSTINA WIDIYANTI, A.md.Keb ,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,897,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,844
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,623,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,531,182
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,037,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,803
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,054,848
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,054,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 786 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.953.234.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198801032020122003 7. NIK : '3508084301882003
3. NAMA : DIAH LUTFI INDAWATI ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Asrama Yonif 527 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,234,670
3 TUNJANGAN ANAK 1,293,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,875,238
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,602
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,790,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,189,518
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,751,573
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,941,091
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,849,268
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,849,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 787 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 802061929619000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199008132019031013 7. NIK : '3578261308900003
3. NAMA : dr, FEIDYANDO AYU 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Puger, Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 776,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,483,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,395,544
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,777
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,065,479
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,635,256
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,760,287
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,760,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 788 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.083.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197706152005012013 7. NIK : '3508195506770014
3. NAMA : SUTIK SUTIANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds.Tegalciut, Kalakh 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,059,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,059,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 396,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,179,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,984
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,282,821
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,941,806
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,237,885
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,237,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 789 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.745.705.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197412132006042012 7. NIK : '3508155312740001
3. NAMA : NOR SUBAIDAH,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,732,134
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,732,134
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 444,052
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,900,066
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,945,003
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,552,276
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,497,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,402,786
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,402,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 790 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.572.941.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198012042008012016 7. NIK : '3508154412800003
3. NAMA : IVA HIDAYATI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,166,198
2 TUNJANGAN ISTRI 4,916,630
3 TUNJANGAN ANAK 1,966,652
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,049,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,705,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,447
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,215,447
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,410,772
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,662,350
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,073,122
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,142,324
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,142,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 791 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.411.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196609241988032008 7. NIK : '3508146409660001
3. NAMA : SUPARTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DESA TANGGUNG RT 05 RW 02 PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,497,316
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,497,316
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 533,448
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,044,644
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,652,232
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,063,622
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,715,854
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,328,789
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,328,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,328,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 616,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 616,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 616,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 792 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.972.514.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304131993022002 7. NIK : '3508155304730004
3. NAMA : TATIK PURWANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : DESA BABAKAN RT 02 RW 1 KAC PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,792,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,679,290
3 TUNJANGAN ANAK 2,271,716
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,743,906
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 468,049
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,267,475
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,813,373
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,075,335
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,888,709
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,378,765
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,378,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,878,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 93,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 93,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 93,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 793 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.745.702.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002141993021001 7. NIK : '3508131402700002
3. NAMA : SULISTIYONO,AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : SIDOMAKMUR RT 03 RW 03 GUCIALIT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,195,561
2 TUNJANGAN ISTRI 5,919,560
3 TUNJANGAN ANAK 2,367,824
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,482,945
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 487,591
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,026,056
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,951,302
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,205,439
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,156,742
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,869,313
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,869,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,369,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 218,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 218,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 218,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 794 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.745.707.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196709291988121002 7. NIK : '3508132909670001
3. NAMA : MUKHLIS RIYADI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DESA GUCIALIT RT 5 RW 5 KEC GUCIALIT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,258,100
2 TUNJANGAN ISTRI 6,325,810
3 TUNJANGAN ANAK 1,265,162
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,849,072
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 521,691
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,412,403
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,070,620
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,365,330
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,435,951
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,976,451
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,976,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,976,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 548,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 548,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 548,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 795 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.112.114.7-625-000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707242017042012 7. NIK : '3508016407870002
3. NAMA : IIS ERLINA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 752,584
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,144,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,052
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,856,396
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,442,819
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,001,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,444,693
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,411,702
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 796 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.221.2-643.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198610132010012024 7. NIK : '3515185310860004
3. NAMA : MARWADANI ASRI P, A.MD.GIZI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Yos Sudarso gg. Mangun No. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,951,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,038,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,451,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,087,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,539,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,498,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,498,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 797 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.415.564.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199101042019032009 7. NIK : '3573044401910001
3. NAMA : OVI ROSARIANTI HADI ,A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukun, Malang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,225,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,828
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,864,908
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,843,245
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,530,697
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,373,942
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,490,965
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,490,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 798 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.795.551.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199308132020121003 7. NIK : '3508151308930002
3. NAMA : EKO RILO PAMBUDI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukodono, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 1,296,258
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,990,358
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,448,400
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,411
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,190,169
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,659,508
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,377,042
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,036,550
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,153,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,153,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 799 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.777.893.1-655.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511032020122002 7. NIK : '3506044311850003
3. NAMA : drg., ERMA NORMATIKA KUNCOROWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ngadiluwih kab kediri 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,346,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,220,293
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,811,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,347,482
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,872,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 800 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 85.141.932.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199501012020121009 7. NIK : '3513040101950004
3. NAMA : JAINUDIN EKO PRASETIYO ,A.Md.A.K. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Bantaran Kabupaten Probolinggo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 801 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.977.160.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198608092020121003 7. NIK : '3508160908860001
3. NAMA : AGUSTIAN HERMONO ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukodono. Kab Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 802 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.803.642.6-807.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199610132020121001 7. NIK : '7306051310960001
3. NAMA : WAHYUDIN ,A.Md.KG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Gowa - Sulawesi Selatan 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 93,522
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,557,032
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,498
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,481,130
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,774,056
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,451,459
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,225,515
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,255,614
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,255,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 803 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.801.984.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199608122020122005 7. NIK : '3508215208960005
3. NAMA : HIKMAH MAULIDIA ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : kec.Sumbersuko, kab.Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 93,522
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,557,032
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,498
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,481,130
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,774,056
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,451,459
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,225,515
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,255,614
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,255,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 804 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.846.110.0.625-000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807252017042003 7. NIK : '3508216507880001
3. NAMA : YULIA DAMAYANTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,383,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,738,320
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,121,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 308,245
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,817,525
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,340,876
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,953,272
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,294,148
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,523,376
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,523,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 805 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.282.794.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198302152011012009 7. NIK : '3508175502830004
3. NAMA : DWI ANDRIYANI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,685,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,384,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,408,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,277,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,277,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 806 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN GUCIALIT BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.279.383.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199005182017042002 7. NIK : '3508135805900003
3. NAMA : SUSI DWI SUSANTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,481,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,648,120
3 TUNJANGAN ANAK 729,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,858,944
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 300,388
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,560,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,378,048
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,940,799
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,318,848
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,242,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,242,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 807 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,306,411,7,656,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198212252011012010 7. NIK : '3511076512820001
3. NAMA : DRG. LIA PUSPITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,768,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,768,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 409,936
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,992,416
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,399,620
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,364,008
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,763,629
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,228,786
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,228,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,228,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 411,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 411,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 411,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 808 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.405.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197202121992032011 7. NIK : '3508145202720002
3. NAMA : DYAH SULISTINAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KALISEMUT KEC PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,827,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,391,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,937
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,209,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,618,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,618,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,618,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 380,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 380,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 380,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 809 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.084.790.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197303031992032005 7. NIK : '3508154303730002
3. NAMA : ANIK ENDANG SETYOBEKTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DAWUHAN LOR RT 29 RW 10 SUKODONO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,827,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,391,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,937
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,209,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,618,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,618,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,618,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 380,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 380,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 380,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 810 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 35.654.530.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104112014062002 7. NIK : '3508055104810002
3. NAMA : RAHAYU SRI MARTINI,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,471,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,547,180
3 TUNJANGAN ANAK 1,818,872
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,837,852
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 375,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,978,808
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,998,940
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,462,297
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,461,238
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,517,569
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,517,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 811 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.404.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196612251990012002 7. NIK : '3508146512660001
3. NAMA : SITI KHUSNAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KAJARAN RT 11 RW 4 PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,192,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,710,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,485,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,906,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,392,193
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,318,698
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,318,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 465,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 465,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 465,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 812 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 47.284.312.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197307131996032005 7. NIK : '3508155307730001
3. NAMA : SITI AISYAH, A.Md.Kes.Gi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 382,100
3 TUNJANGAN ANAK 993,460
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,869,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 440,479
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,337,799
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,216,889
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,606,304
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,823,194
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,514,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,514,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,514,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 225,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 225,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 225,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 813 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.521.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198003102006041026 7. NIK : '3508091003800006
3. NAMA : IMAM BAIDOWI, S.Kep.Ns 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Perum Tukum Indah Blok Q10 Tukum-Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,842,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,084,230
3 TUNJANGAN ANAK 2,033,692
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,960,222
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 419,699
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,435,441
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,471,772
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,753,110
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,224,882
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,210,558
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,210,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 814 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.745.706.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706191988032012 7. NIK : '3508135906670001
3. NAMA : SRI UTAMI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : GUCI ALIT LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,120,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,204
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,654,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,582,724
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,998,219
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,580,943
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,073,540
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,073,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,073,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 553,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 553,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 553,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 815 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,306,403,4,626,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502192011012016 7. NIK : '3508105902850004
3. NAMA : dr. SOFIA CHAIZARANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,768,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,976,860
3 TUNJANGAN ANAK 995,372
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,740,832
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 410,660
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,993,132
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,799,656
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,647,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,447,346
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,545,785
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,545,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,545,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 327,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 327,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 327,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 816 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.460.906.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002141992032006 7. NIK : '3508155402700003
3. NAMA : RITA SETIAWANTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.05 RW.05 DS.LEDOK T RANDUAGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,373,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,630,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,756
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,174,776
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,958,738
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,212,448
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,171,187
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,003,588
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,003,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,503,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 225,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 225,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 225,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 817 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.403.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196503161987021003 7. NIK : '3508091603650003
3. NAMA : SUPRIYADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : GRIYA TUKUM INDAH K 17 KEC TEKUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,966,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,496,640
3 TUNJANGAN ANAK 90,172
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,553,212
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,100,180
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 534,563
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,187,955
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,059,397
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,398,777
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,458,175
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,729,779
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,729,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,729,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 536,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 536,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 536,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 818 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.235.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807022010012014 7. NIK : '3508104207880001
3. NAMA : ZULIA KHIKMAWATI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,695,276
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,042,036
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,983,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,305
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,097,441
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,904,872
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,376,996
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,281,868
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,815,572
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,815,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 819 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.409.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197608172006042027 7. NIK : '3508145708760003
3. NAMA : KRIDANINGSIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 820 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.282.789.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606102011012025 7. NIK : '3508215006860003
3. NAMA : USWATI TRISNA AYU, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Perumahan Polindes Purworejo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 817,628
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,787,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 336,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,875,548
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,643,777
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,174,890
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,818,667
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,056,880
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,056,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 821 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 55.271.620.1.626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198804212019031007 7. NIK : '3508212104880001
3. NAMA : ROCKY WIJAYA ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kepuharjo,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 664,804
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,229,024
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,904,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,195,243
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,768,378
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,963,621
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,941,242
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 822 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.250.010.5-653.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199606152020122004 7. NIK : '3505185506960001
3. NAMA : EMA FEDI FENI ,A.Md.Gz. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 0 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 823 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.207.279.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199510192020122005 7. NIK : '350815591050004
3. NAMA : EVI SITI MAHARANI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : SUKODONO LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 1,296,258
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,990,358
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,448,400
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,411
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,190,169
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,659,508
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,377,042
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,036,550
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,153,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,153,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 824 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.747.297.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603302017042009 7. NIK : '3508127003860002
3. NAMA : NISA SULISTYOWARTANI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,629,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,313,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,115,693
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,787,387
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,903,080
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,410,780
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,410,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 825 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.707.788.0-627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199211152020122003 7. NIK : '3510065511920001
3. NAMA : dr., RIZKY NOVA ARDYANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Candipuro, Kabupaten Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,346,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,220,293
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,811,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,347,482
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,872,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 826 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.806.814.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198310182017042005 7. NIK : '3516085810830005
3. NAMA : EKA PUSPITASARI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,815,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,508,492
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,175,424
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,843,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,019,137
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,489,354
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,489,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 827 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.710.718.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199212102020122003 7. NIK : '3508145012920003
3. NAMA : HAFID AINIYAH ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Bodang Kecamatan Padang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 739,478
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,202,988
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,026
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,285,334
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,864,266
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,482,141
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,346,408
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,938,925
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,938,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 828 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.236.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198310222010012021 7. NIK : '3508156210830001
3. NAMA : MUFIDATUS SALAMAH, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,951,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,038,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,451,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,087,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,539,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,498,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,498,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 829 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.030.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197611102006042031 7. NIK : '3508105011760005
3. NAMA : R. SITI HASANAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,768,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,768,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 369,036
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,860,916
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,493,045
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,126,480
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,619,525
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,241,390
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,241,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 830 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.814.251.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198709062020122002 7. NIK : '3508174609870001
3. NAMA : SITI NUR KHOIRIYAH ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : kaliboto lor,jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,234,670
3 TUNJANGAN ANAK 1,293,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,875,238
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,602
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,790,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,189,518
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,751,573
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,941,091
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,849,268
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,849,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 831 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.084.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197604032005012009 7. NIK : '3508104304760014
3. NAMA : NANIK NURHAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,005,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,005,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 379,212
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,758,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,537,934
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,185,266
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,723,200
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,035,491
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,035,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 832 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68,306,404,2-643,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198803282011012018 7. NIK : '3515186803880002
3. NAMA : ARI PUJIANINGTYAS, A.MD.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ranuyoso 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,992,824
2 TUNJANGAN ISTRI 4,199,290
3 TUNJANGAN ANAK 1,679,716
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,871,830
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 347,683
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,985,033
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,799,251
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,273,911
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,073,163
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,911,869
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,911,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 833 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.273.268.1-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198804262011012018 7. NIK : '3509116604880002
3. NAMA : RIZQI SUCIANA WULANSARI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ranuyoso 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,980,843
2 TUNJANGAN ISTRI 4,298,090
3 TUNJANGAN ANAK 1,719,236
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,998,169
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 354,686
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,118,375
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,918
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,327,413
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,183,331
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,935,043
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,935,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 834 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.531.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197608062006042023 7. NIK : '3508204608760001
3. NAMA : ANIS SULIHA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Rt.1/1 Tegal Bangsri Kec. Ranuyoso 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,901,232
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,901,232
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 422,322
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,047,434
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,802,371
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,417,808
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,220,180
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,827,253
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,827,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 835 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.384.996.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198005302010011019 7. NIK : '3508043005800002
3. NAMA : SUPRAPTO DWI SUSILO ,Amd, Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Dusun Kedungpakis Rt 05 Rw 10 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,216,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,686,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,071,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,937,312
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,064,352
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,753,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,283,397
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,036,614
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,027,737
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,027,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 836 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.773.725.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197909132014062002 7. NIK : '3508205309790003
3. NAMA : RINI SUSANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,158,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,215,820
3 TUNJANGAN ANAK 1,686,328
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,060,348
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,868,148
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,984,016
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,749,200
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,282,866
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,032,067
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,951,948
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,951,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 837 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69,099,835,6,652,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198503172011012014 7. NIK : '3510095703850005
3. NAMA : RETI AGUNG ARIYANI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Banyuwangi 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,692,504
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,834,625
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,141,978
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,550,525
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 838 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.247.1.603.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198512042009031004 7. NIK : '3521110412850002
3. NAMA : DANI ISTIANTO, A.MD.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Wilayut Rt.10/RW 3 Wilayut Sidoarjo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 839 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.864.416.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198204202014061003 7. NIK : '3508092004820004
3. NAMA : DONIE INDRA IHWAYUDY,A.d.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,865,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,486,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,794,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,147,012
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 369,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,282,016
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,964,100
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,429,483
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,393,583
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,888,432
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,888,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 840 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.529.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198005022006041020 7. NIK : '3508160205800005
3. NAMA : DIDIK PRANOTO, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Tomodiharjo Dsn Darungan Lor Kedungjajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,454,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,845,400
3 TUNJANGAN ANAK 1,938,160
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,237,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 399,300
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,402,380
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,170,119
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,623,784
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,793,903
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,608,476
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,608,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 841 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.200.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197112062005012005 7. NIK : '3508204012710004
3. NAMA : ENDANG PURWATI, A.MD.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Dsn.Krajan Rt.7/1 Wates Wetan Kec,Ranuyoso 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,999,535
2 TUNJANGAN ISTRI 5,199,970
3 TUNJANGAN ANAK 1,039,994
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,239,499
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 429,091
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,420,230
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,271,011
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,766,376
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,037,387
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,382,842
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,382,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 842 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.455.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006081990012001 7. NIK : '3508094806700001
3. NAMA : AIDA KUSTIANI. A.Md.keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT20 RW06 DS TUKUM KEC TEKUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,192,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,710,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,485,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,906,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,392,193
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,318,698
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,318,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 465,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 465,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 465,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 843 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.192.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196503041988031014 7. NIK : '3508200403650004
3. NAMA : SUSILO, A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.03 RW.01 DS.RANUYOSO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,311,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,728
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,844,348
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,842,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,197,313
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,039,530
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,804,817
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,804,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,304,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 565,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 565,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 565,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 844 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.213.9.657.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198103282010012021 7. NIK : '3509196803810008
3. NAMA : DR. MIEKE DWI HAYUNINGTYAS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Perum Asabri E-1 Rt.1-RW.13 randuagung Singosari-Malang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,112,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,111,260
3 TUNJANGAN ANAK 1,022,252
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,246,112
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 420,830
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,508,582
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,875,429
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,719,190
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,594,619
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,913,962
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,913,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,913,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 395,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 395,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 395,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 845 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.196.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196611271986031008 7. NIK : '3508202711660003
3. NAMA : MOCH. EJUM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Muda
5. ALAMAT : Dsn.Krajan II Rt.3/1 Ranubedali -Ranuyoso 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,034,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,303,460
3 TUNJANGAN ANAK 860,692
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,198,752
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,874,504
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,114,896
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,705,744
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,289,440
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,995,185
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,119,710
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,119,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 846 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.197.4.652.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006302010012002 7. NIK : '3573017006700002
3. NAMA : IMMACULATA NUNUK S. A.md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Jl. Kresno 24 Rt.24/3 polean-Malang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,279,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 381,496
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,385,176
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,258
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,198,290
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,767,549
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,617,626
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,617,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 847 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 08.759.116.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207262017042003 7. NIK : '3508206607820001
3. NAMA : YULIANA RIALITA AZIZAH, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 800,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,841,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,849,972
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,733,276
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,536,663
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,129,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,666,642
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,066,633
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,066,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 848 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 743334187648000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198909252019032022 7. NIK : '3523166509890002
3. NAMA : dr, DIRA TIRTA DEVIANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kedungjajang,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,260,272
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,244
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,186,036
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,659,301
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,102,362
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,761,664
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,424,371
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,424,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 849 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.282.982.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199701282020122006 7. NIK : '3508156801970002
3. NAMA : ARIS FIRDAUSIYAH ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukodono, Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,621,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,386,084
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,569,304
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,312,026
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,881,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,504,753
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,504,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 850 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.789.020.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199304102020122006 7. NIK : '3508165004930003
3. NAMA : PRASIWI RIZKY ALFITRI ,AMd.Keb. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 0 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,621,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,386,084
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,569,304
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,312,026
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,881,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,504,753
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,504,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 851 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 92.218.451.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199601192020122009 7. NIK : '3508105901960003
3. NAMA : NEVA MELINDA MAULANASARI ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : rogotrunan Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,262,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,262,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,858,976
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,134,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,806,742
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,532,445
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,339,187
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,795,668
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,795,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 852 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.901.951.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199503222020121001 7. NIK : '3508162203950005
3. NAMA : JAMAL PERMADI ,A.Md.,Kep.Gi. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kec. Kedungjajang Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 257,802
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,641,562
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,462,280
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,698
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,854,540
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,792,727
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,455,474
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,248,201
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,606,338
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,606,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 853 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.289.299.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199406212020121004 7. NIK : '3521082106940002
3. NAMA : BATARA ENDRA JAYA ,A.Md.AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kademangan, Kota Probolinggo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 552,434
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,936,194
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,728,224
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,836,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,469,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,305,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,422,343
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 854 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.994.762.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199305192020121002 7. NIK : '3508171905930001
3. NAMA : ACH. FAHRUL ROZI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kec. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 552,434
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,936,194
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,728,224
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,836,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,469,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,305,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,422,343
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 855 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.164.855.6-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106122020122002 7. NIK : '3509015206910004
3. NAMA : NANIK DWI HANDAYANI ,A.Md.Keb. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kencong Kabupaten Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 552,434
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,936,194
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,728,224
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,836,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,469,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,305,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,422,343
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 856 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.620.913.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198111102017042004 7. NIK : '3508165011810002
3. NAMA : IRA LESTARI HIDAYAH, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,815,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,508,492
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,175,424
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,843,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,019,137
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,489,354
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,489,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 857 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.079.340.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198809172020121003 7. NIK : '3508181709880001
3. NAMA : YUDHI ANGGARA KURNIAWAN ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Randuagung kab. lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 994,381
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,378,141
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,838,260
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,269
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,966,670
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,898,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,490,461
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,388,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,577,874
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,577,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 858 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.219.6.603.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505172010012039 7. NIK : '3515135705850009
3. NAMA : NURUL FITRIYAH, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds.Bohar Rt.13/7 Kec.Taman-Sidoarjo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,685,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,384,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,408,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,277,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,277,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 859 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.684.465.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199301252020122001 7. NIK : '3513146501930004
3. NAMA : drg., AYU MURTISARI SOLIKIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Candipuro Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,262,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,226,200
3 TUNJANGAN ANAK 645,240
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,133,440
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,034,632
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,101,731
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,716,338
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,818,070
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,216,562
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,216,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 860 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANUYOSO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.632.789.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511252017042006 7. NIK : '3508206511850002
3. NAMA : ITSNATUL AMSA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 752,584
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,144,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,052
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,856,396
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,442,819
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,001,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,444,693
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,411,702
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 861 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.073.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197410141996031002 7. NIK : '3508101410740003
3. NAMA : FITRIYANTO, A.MAK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Lawu Gg. Tanjung II/1 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 459,760
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,077,576
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,753,878
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,773,087
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,304,488
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 804,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 40,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 40,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 40,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 862 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.066.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601251988032010 7. NIK : 3508156501660001
3. NAMA : SAIDAH HARIJANI, AMG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : PERUM SUKODONO PERMAI BLOK N.10 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,120,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,204
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,654,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,582,724
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,998,219
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,580,943
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,073,540
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,073,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,073,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 553,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 553,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 553,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 863 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.067.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196502191988032009 7. NIK : '3508195902650002
3. NAMA : TITIK SUSIHANDARI, Amd.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RUMAH DINAS PUSTU KUDUS KLAKAH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,120,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,204
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,654,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,582,724
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,998,219
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,580,943
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,073,540
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,073,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,073,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 553,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 553,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 553,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 864 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.072.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197104141991022003 7. NIK : '3508195404710005
3. NAMA : TITIN INDRAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RANDUPAKIS KLAKAH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,827,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,391,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,937
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,209,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,618,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,618,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,618,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 380,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 380,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 380,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 865 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.068.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603011987031008 7. NIK : 3508020103660001
3. NAMA : AGUS ISAK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PERUM PUSK KLAKAH DS.MLAWANG KLAKAH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,669,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,669,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,080,900
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,764,580
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,188,229
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,834,315
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,022,544
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,742,035
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,742,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,742,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 187,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 187,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 187,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 866 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.075.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198110052008012022 7. NIK : '3508194510810003
3. NAMA : ERISTIN NORUSSOFIYATI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Sruni, Klakah 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,676,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,870,568
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,311,188
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,464
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,462,172
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,073,108
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,532,281
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,605,390
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,856,781
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,856,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 867 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.335.728.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196903191991031008 7. NIK : '3508151903690004
3. NAMA : BUDI WARSONO, Amd.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : PERUM PUSK KLAKAHDS.MLAWANG KLAKAH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,092,580
3 TUNJANGAN ANAK 2,349,614
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,367,994
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,983,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,675
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,852,769
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,042,638
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,294,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,337,618
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,515,150
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,015,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 300,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 300,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 300,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 868 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.070.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196810071990012001 7. NIK : '3508194710680003
3. NAMA : SITI WAMROATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL.GN.RINGGIT RT.01 RW.01 SAWARAN LOR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 1,223,852
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,535,712
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 503,812
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,081,164
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,954,058
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,255,446
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,209,504
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,871,659
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,871,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,871,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 443,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 443,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 443,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 869 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.071.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197112131992032006 7. NIK : '3508195312710004
3. NAMA : LUSIA MARTIANI,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DUREN KLAKAH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,373,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,630,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,756
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,174,776
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,958,738
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,212,448
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,171,187
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,003,588
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,003,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,503,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 225,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 225,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 225,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 870 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.525.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196708242006042008 7. NIK : 3508196408670003
3. NAMA : DRG. NAT SUGIARTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Jl. Raya Randuagung, randuagung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,162,308
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,277,708
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 478,396
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,583,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,929,193
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,815,691
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,744,884
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,838,979
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,838,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,338,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 666,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 666,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 666,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 871 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.069.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504221987031011 7. NIK : '3508192204650002
3. NAMA : NUGRAHA BASUKI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL.RANUKLAKAH 165 TEGAL RANDU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,824,374
2 TUNJANGAN ISTRI 6,482,440
3 TUNJANGAN ANAK 1,296,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,603,302
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 533,818
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,178,760
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,158,938
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,448,656
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,607,594
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,571,165
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,571,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,571,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 628,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 628,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 628,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 872 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 25.317.601.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197512052006042018 7. NIK : '3574044512750002
3. NAMA : DR. MARIA SANTI YULIANDARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Jl. PB. Sudir,am Gg. Aladin 26 Probolinggo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,126,832
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,102,592
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 464,496
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,408,728
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,170,436
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,997,373
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,167,809
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,240,918
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,240,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,240,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 662,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 662,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 662,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 873 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.147.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197305032005012009 7. NIK : '3508104305730010
3. NAMA : DRG. TUTUT PRIHANTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Sastrodikoro No. 47 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,434,269
2 TUNJANGAN ISTRI 6,343,450
3 TUNJANGAN ANAK 2,537,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,315,099
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 523,344
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 93,693,963
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,684,698
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,434,967
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,119,665
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 85,574,297
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 85,574,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,074,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 903,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 903,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 903,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 874 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 250279858625000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197010111996031003 7. NIK : 3508101110700006
3. NAMA : Drs, MUHAMMAD SYAHROWARDI ,Apt 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Utama Muda
5. ALAMAT : JL. PATIMURA 10 B RT 3/17 TOMPOKERSAN 9. NAMA JABATAN :
LUMAJANG

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,989,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,898,940
3 TUNJANGAN ANAK 2,759,576
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,647,916
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 567,534
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 100,070,970
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 5,003,548
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,735,776
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,739,324
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 91,331,645
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 91,331,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 23,831,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,191,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,191,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,191,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 875 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.085.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197808082007012020 7. NIK : '3508194808780004
3. NAMA : SUDARMI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Jl.Raya Klakah RT.32 RW.14 No. 78 Klakah 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,627,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,851,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,758,972
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 381,308
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,905,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,045,290
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,506,051
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,551,341
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,354,458
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,354,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 876 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 57.203.387.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197504122007012020 7. NIK : 3508135204750002
3. NAMA : AVI SAVITRI NINGRUM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,737,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,773,720
3 TUNJANGAN ANAK 954,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,465,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,212
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,610,516
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,030,525
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,539,619
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,570,144
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,040,371
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,040,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 877 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.344.377.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197807142006042025 7. NIK : 3508105407780004
3. NAMA : SITI NUR FATIMAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds. Banyuputih Lor 01/01 Randuagung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,737,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,773,720
3 TUNJANGAN ANAK 954,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,465,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,212
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,610,516
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,030,525
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,539,619
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,570,144
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,040,371
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,040,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 878 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 712141266625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199105092019032014 7. NIK : '3508194905910001
3. NAMA : FANY MEIRIKA TRISMA FERDIANA ,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Klakah Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,240,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,888,560
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,894,428
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,578,909
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,473,337
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,415,222
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,415,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 879 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71.941.124.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198808052019032011 7. NIK : '3508104508880003
3. NAMA : DWI SULISTIYO AGUSTIN ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Jogoyudan,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,329,608
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,893,828
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 273,804
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,583,152
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,279,157
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,799,956
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,079,114
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,504,037
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,504,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 880 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 714697075653000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198902132019032010 7. NIK : '3572015302890001
3. NAMA : LELY DWI JAYANTI ,A.Md 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Leces Probolinggo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,240,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,040,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,568,560
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,978,428
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,578,909
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,557,337
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,011,222
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,011,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 881 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.440.460.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199308212020121003 7. NIK : '3513142108930001
3. NAMA : ADITYA BAGUS CANDRA TRISNA ,A.Md.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tompokersan Kec. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,104,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,488,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,294,312
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,914,715
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,495,709
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,410,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,883,886
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,883,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 882 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.980.935.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199108172020122008 7. NIK : '3508195708910001
3. NAMA : YESI RIMAWATI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Klakah Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,104,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,488,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,294,312
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,914,715
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,495,709
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,410,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,883,886
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,883,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 883 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.632.657.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197805222014062003 7. NIK : 3508196205780001
3. NAMA : RIRIN SUSANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,240,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,000
3 TUNJANGAN ANAK 691,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,655,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,969,220
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,827,260
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,452,080
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,372,604
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,978,641
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,351,245
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,100,835
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,100,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 884 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 97.226.410.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606172017042015 7. NIK : '3507255706860001
3. NAMA : SUWARSIH WULANDARI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,366,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,536,680
3 TUNJANGAN ANAK 1,414,672
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,318,152
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 291,608
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,025,280
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,401,264
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,915,112
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,316,376
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,708,903
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,708,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 885 01-03-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 67.134.775.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199012282015052001 7. NIK : 3508156812900002
3. NAMA : CITRA IMELDA KARTIKA SARI ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : PERUM BUMI BINTING INDAH BLOK E1/19 9. NAMA JABATAN :
KUTORENON, SUKODONO

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,632,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,063,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,225,296
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 34,920,936
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,640,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 425,624
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,462,720
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,073,136
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,658,744
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,731,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,730,839
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,730,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 886 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71.919.7.477.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198111242014061003 7. NIK : '3508132411810001
3. NAMA : ALI RIONO,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,865,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,486,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,794,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,147,012
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 369,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,282,016
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,964,100
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,429,483
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,393,583
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,888,432
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,888,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 888 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.208.9-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198706152010012025 7. NIK : '3509035506870001
3. NAMA : ZAKIA MUSLIMAH, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,692,504
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,834,625
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,141,978
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,550,525
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 889 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.530.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197705162006042019 7. NIK : '3508205605770001
3. NAMA : SITI MUNASILA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Wringinan Rt.25/5 Ranubedali Kec.ranuyoso 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,042,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,042,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 415,678
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,181,658
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,759,082
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,376,999
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,136,082
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,045,575
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,045,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 890 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.796.813.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198403022017042005 7. NIK : '3508194203840007
3. NAMA : SUCIATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,126,096
2 TUNJANGAN ISTRI 4,112,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,645,048
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,883,764
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 340,643
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,639,927
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,731,996
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,226,978
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,958,975
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,680,951
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,680,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 891 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KLAKAH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.632.742.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606182017042009 7. NIK : '3508195806860010
3. NAMA : RAFIKA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,249,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,880
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,984,500
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,599,225
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,101,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,701,057
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,283,442
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,283,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 892 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.571.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197911142006041015 7. NIK : '3508181411790002
3. NAMA : JOKO WAHYU UJIANTO,AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Pahlawan 1 Kalipenggung - Randuagung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 893 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.440.362.1.656.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197906302000121002 7. NIK : '3508173006790029
3. NAMA : ROFFI SUTIKNO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : RT. 008/002 DESA KALIBOTO LOR KEC. JATIROTO - 9. NAMA JABATAN :
KAB.LUMAJANG

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,676,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,870,568
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,311,188
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,464
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,462,172
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,073,108
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,532,281
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,605,390
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,856,781
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,856,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 894 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 36.072.873.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196801101995032003 7. NIK : '3508185001680009
3. NAMA : SURYANINGSIH, A.MD.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.01 RW.04 DS.TUNJUNG KEC.RANDUAGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,262,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,726,240
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,988,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 471,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,488,012
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,624,400
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,991,960
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,616,361
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,871,651
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,871,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,371,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 368,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 368,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 368,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 895 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 36.360.708.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197110081993022001 7. NIK : '3508184810710002
3. NAMA : SITI ALIMAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.02 RW.05 DS.RANULOGONG RANDUAGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,195,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,919,560
3 TUNJANGAN ANAK 2,367,824
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,482,984
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 487,552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,026,056
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,951,302
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,205,441
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,156,744
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,869,311
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,869,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,369,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 218,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 218,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 218,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 896 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.439.347.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197205161993012002 7. NIK : '3508105605720008
3. NAMA : WAHYUNINGSIH S 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.17 RW.05 DS,KALIPENGGUNG RANDUAGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,373,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,630,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,756
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,174,776
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,958,738
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,212,448
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,171,187
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,003,588
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,003,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,503,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 225,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 225,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 225,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 897 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 690782446625000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197411281995031001 7. NIK : 3508172811740001
3. NAMA : SISWANTO ,S.Kep.Ns 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : DSN KRAJAN KIDUL RT. 03 RW 04 JATIROTO 9. NAMA JABATAN :
LUMAJANG

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,811,540
3 TUNJANGAN ANAK 2,324,616
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,251,556
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 11,900,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 479,172
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,686,248
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,134,312
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,146,948
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,281,261
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,404,986
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,404,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,904,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 395,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 395,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 395,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 898 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 24.469.697.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196805041989031014 7. NIK : '3508170405680004
3. NAMA : BAKTI PURWANTO, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : PERUMNAS G.II RT.02 RW.30 JATIROTO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,284,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,513,800
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,643,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 517,858
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,216,678
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,110,833
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,403,056
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,513,890
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,702,787
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,702,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,202,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 360,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 360,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 360,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 899 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72,733,746,2,625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198109062014061002 7. NIK : 3508100609810003
3. NAMA : WAHYU SUPRABOWO,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,599,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,259,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,703,968
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,563,088
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,870,816
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,489,424
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,774,471
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,306,746
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,081,217
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,408,206
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,408,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 900 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.249.7.626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198403202009031008 7. NIK : '3509142003840003
3. NAMA : M NUR HIDAYAT, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : rt5/2 Ds. Gedangmas - Randuagung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,635,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,604,796
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 337,104
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,707,420
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,735,371
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,727
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,949,098
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,758,321
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,758,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 901 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.306.405.9-603.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701172011012013 7. NIK : '3515125701870001
3. NAMA : YANUAR RIZKIYAH, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,635,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,604,796
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 337,104
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,707,420
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,735,371
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,727
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,949,098
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,758,321
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,758,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 902 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 902037035625000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199301012019031021 7. NIK : '3508170101930006
3. NAMA : ACHMAD SANDITYO PRADANA ,A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Jatiroto, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,222,520
3 TUNJANGAN ANAK 644,504
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,092,224
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 265,752
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,759,616
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,137,980
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,714,380
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,852,361
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,907,254
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,907,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 903 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.826.326.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199607072020122004 7. NIK : '3508094707960002
3. NAMA : MIRA INDAH YANI ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kec. Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 904 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.808.663.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807312020122002 7. NIK : '3508137107880001
3. NAMA : YULIA AGUSTIN ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kabupaten Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 905 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 830068813626000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199101142019032015 7. NIK : '3509075401910001
3. NAMA : drg, SUFI AZZAHRO KHOIRUNISA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Karangsari, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,639,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,639,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 311,008
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,513,888
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,175,694
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,787,852
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,963,546
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,550,341
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 906 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 641316880805000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198910192019032012 7. NIK : '7371095910890002
3. NAMA : dr, DWI ERAWATI SUAIB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Candipuro, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,639,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,639,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 311,008
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,513,888
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,175,694
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,787,852
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,963,546
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,550,341
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 907 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45,533,978,8,625,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705232017042005 7. NIK : '3508186305870002
3. NAMA : MEI LIA DEWI KUSUMAWATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,366,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,536,680
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,903,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 291,512
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,582,752
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,229,137
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,847,915
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,077,052
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,505,699
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,505,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 908 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 36.069.795.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197509282006042013 7. NIK : '3508186809750004
3. NAMA : REINA KURNIASARI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : rt.5/2 Gedangmas - randuagung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 909 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 24.582.624.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197108212006042012 7. NIK : '3508166108710001
3. NAMA : ERNAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds. Umbul Kec. Kedungjajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 910 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.536.261.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197705162007012016 7. NIK : '3508025605770001
3. NAMA : IIN WENI INDRAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Ds. Tamanayu Kec. Pronojiwo - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,599,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,259,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,703,968
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,563,088
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 350,816
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,329,424
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,816,471
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,306,746
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,123,217
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,206,206
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,206,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 911 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.238.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198810232010012009 7. NIK : '3508176310880003
3. NAMA : FEMMY DIANITA OKTORA, A.MD GIZI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Persil ranupakis D/21 Kaliboto Kidul jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 608,720
3 TUNJANGAN ANAK 973,952
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,193,072
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,317,440
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,292
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,571,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,528,590
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,099,170
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,627,761
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,944,042
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,944,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 912 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.521.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198202122006041015 7. NIK : '3508181202820001
3. NAMA : ANDRIYANTO GUNAWAN W, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : RT.5 Rw 2 Dsn Gladak serang, banyuputih Lor, Randuagung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,742,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,536
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,157,816
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,857,890
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,315,264
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,173,154
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,984,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,984,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 913 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.201.4.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198503272010012034 7. NIK : '3509216703850006
3. NAMA : DRG. RETNO DWI PRASETYANINGTYAS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Perum Sumbersari Permai II/AA 2 Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,909,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,658,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,500
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,593,476
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,179,673
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,358,770
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,538,444
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,055,031
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,055,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 914 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.511.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198003192007012009 7. NIK : '3508185903800003
3. NAMA : HARIYANI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : jl. A,Yani Rt.12 RW.3 Ds.Ranulogong, Randuagung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,071,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,907,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,962,848
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,941,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 404,535
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,401,223
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,370,061
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,657,205
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,027,266
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,373,956
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,373,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 915 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.514.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198011012008012022 7. NIK : '3508184111800003
3. NAMA : TRI RETNO MULYATI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Dsn.Lembenah RT.5 RW.5 Ds.LedokTempuro, Randuagung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,027,680
3 TUNJANGAN ANAK 2,011,072
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,315,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 413,924
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,784,996
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,439,249
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,722,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,161,738
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,623,257
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,623,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 916 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.927.863.2.771.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198206282011012012 7. NIK : '3508106806820003
3. NAMA : DR. BERYL RACHMAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,056,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,705,640
3 TUNJANGAN ANAK 1,882,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,644,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,628
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,589,444
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,429,472
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,548,104
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,977,576
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,611,867
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,611,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 917 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.517.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197412191993032001 7. NIK : '3508185912740002
3. NAMA : RIKA DEWI SUSANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DS.KALIDILEM RT.23 RW.06 KEC.RANDUAGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,150,268
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,415,008
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 474,160
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,930,808
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,746,540
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,059,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,806,253
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,124,554
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,124,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,124,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 256,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 256,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 256,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 918 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.998.688.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504211985032005 7. NIK : '3508186104650001
3. NAMA : SUWARTININGSIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KRAJAN I TUNJUNG RT.02 RW.03 RANDUAGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,865,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,865,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 550,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,429,208
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,771,460
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,176,097
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,947,557
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,481,650
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,481,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,481,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 724,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 724,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 724,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 919 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.345.249.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196905011990012004 7. NIK : '3508184105690001
3. NAMA : SRI HERLINANI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Ds. PajarakanRT.5 RW.2 Kec. Randuangung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 87,418
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,399,278
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,100,180
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,658
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,004,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,850,205
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,201,465
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,051,671
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,952,444
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,952,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,952,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 347,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 347,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 347,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 920 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 164807174326000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198401262019032006 7. NIK : '1802186601840001
3. NAMA : dr, VIA POERWENTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Labruk Lor, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,260,272
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,244
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,186,036
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,659,301
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,102,362
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,761,664
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,424,371
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,424,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 921 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.648.472.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198609012017042008 7. NIK : '3508214109860003
3. NAMA : SEPFRIENA DIAH MAYASARI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,144,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,714,440
3 TUNJANGAN ANAK 1,485,776
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,344,616
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 306,023
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,066,159
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,503,307
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,011,369
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,514,677
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,551,481
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 922 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.867.224.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199409272019031008 7. NIK : '3513192709940003
3. NAMA : LUTHFAN GHALI WISMAYA ,A.Md.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Dringu, Probolinggo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 94,972
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,659,192
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,532
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,466,324
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,123,316
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,741,311
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,864,627
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,601,696
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,601,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 923 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 916686108625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198811302019032008 7. NIK : '3517127011880003
3. NAMA : ESTI CANDRA APSARI ,A.Md.AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tompokersan, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,329,608
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,893,828
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 273,804
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,583,152
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,279,157
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,799,956
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,079,114
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,504,037
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,504,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 924 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.614.296.1-626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198709182019031009 7. NIK : '3515091809870001
3. NAMA : ANNAS FAHMIRUDDIN ,S.Farm., Apt.. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kaliwates, Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 1,386,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,093,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,838,260
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,223
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,802,363
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,640,118
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,094,459
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,734,577
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,067,785
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,067,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 925 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.802.181.6-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199105152020122006 7. NIK : '3509125505910008
3. NAMA : YUNI WAHYU SETIANINGSIH ,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Ambulu,Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 552,434
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,936,194
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,728,224
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,836,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,469,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,305,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,422,343
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 926 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.773.023.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198907072020121005 7. NIK : '3509030707890001
3. NAMA : FANDI AHMAT ,A.Md.Kes.Gi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kecamatan Jatiroto Kabupaten Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 552,434
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,936,194
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,728,224
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,836,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,469,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,305,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,422,343
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 927 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.438.795.7-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199112052020122008 7. NIK : '1306084512910006
3. NAMA : NUR AIFA ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : KEC. TANGGUL. JEMBER 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,104,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,488,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,294,312
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,914,715
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,495,709
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,410,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,883,886
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,883,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 928 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.620.072.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198512012017042007 7. NIK : '3508184112850006
3. NAMA : NURUL HIDAYATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 776,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,591,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,724
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,298,784
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,264,939
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,880,586
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,145,525
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,153,258
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,153,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 929 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.579.164.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198812092017042009 7. NIK : '3508184912880002
3. NAMA : ELVIRA VRECILIA DESTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,144,400
2 TUNJANGAN ISTRI 2,908,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,485,776
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,538,276
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,838,260
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 305,753
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,042,289
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,452,114
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,973,068
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,425,182
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,617,106
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,617,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 930 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.225.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502092010012033 7. NIK : '3508074902850003
3. NAMA : NUNUK KRISTIANI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Karang Rejo RW.2 RT.4 Yosowilangun 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,685,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,384,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,408,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,277,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,277,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 931 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.957.613.6.627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198801032010012020 7. NIK : '3510084301880003
3. NAMA : NOVITA YANUARTI, AMD FARM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,951,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,038,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,451,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,087,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,539,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,498,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,498,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 932 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.345.582.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510032017042007 7. NIK : '3508184310850004
3. NAMA : NUR FAIZAH, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 776,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,472,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,568
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,194,008
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,509,700
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,064,958
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,574,658
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,619,349
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,619,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 933 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.536.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196805151989012002 7. NIK : '3508165505680001
3. NAMA : MAIMUNAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT 1 RW 2 DS CURAH PETUNG KEC KEDUNGJAJA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,386
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,120,386
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,218
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,654,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,582,724
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,998,218
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,580,942
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,073,541
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,073,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,073,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 553,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 553,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 553,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 934 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.543.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196809091993032010 7. NIK : '3574024909680002
3. NAMA : IVI REJEKI SRI HIDAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : PERUM SUMBER TAMAN BB/10 KEC.WONDASIH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,566,300
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,566,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 491,211
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,071,391
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,403,569
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,829,399
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,232,968
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,838,422
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,838,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,838,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 391,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 391,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 391,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 935 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.318.866.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197704042005012018 7. NIK : '3508164404770007
3. NAMA : NINIK SUMARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds, Kedungjajang Kec. Kedungjajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,562,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,856,250
3 TUNJANGAN ANAK 1,942,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,361,250
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 400,384
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,527,154
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,176,357
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,629,659
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,806,017
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,721,136
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,721,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 936 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.538.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197610072007012019 7. NIK : 3508164710760003
3. NAMA : SINARMI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ds.Sawaran Kulon Kec. Kedungjajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,529,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,752,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,901,160
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,183,060
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,392
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,341,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,117,098
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,573,695
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,690,793
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,651,178
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,651,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 937 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.545.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196509091991011002 7. NIK : '3508160909650002
3. NAMA : M SU'UDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.01 RW.02 DS.SAWARAN KULON 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,059,139
2 TUNJANGAN ISTRI 6,105,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,221,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,386,243
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 502,654
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,430,537
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,871,526
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,248,346
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,119,873
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,310,663
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,310,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,310,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 365,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 365,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 365,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 938 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.137.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197709161997032003 7. NIK : '3508195609770001
3. NAMA : RIDHA DWI RESTYAWATI,SST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KEDUNG PAKIS RT.05 RW.10 PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,513,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,551,320
3 TUNJANGAN ANAK 2,220,528
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,285,048
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 457,318
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,797,886
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,739,894
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,006,039
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,745,934
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,051,951
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,051,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 551,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 27,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 27,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 27,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 939 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.560.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196903221991032007 7. NIK : '3508166203690001
3. NAMA : NINIK WAGIATI,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Poskesdes Krasak Kec. Kedungjajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,092,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,218,516
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,236,896
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,374
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,779,910
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,938,995
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,241,252
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,180,248
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,599,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,599,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,599,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 429,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 429,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 429,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 940 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.534.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196810061990012003 7. NIK : '3508164610680002
3. NAMA : YATI WIDAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.01 RW.01 DS.JATISARI KEDUNGJAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 1,223,852
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,535,712
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 503,812
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,081,164
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,954,058
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,255,446
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,209,504
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,871,659
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,871,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,871,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 443,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 443,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 443,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 941 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.583.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197202172002122003 7. NIK : '3508155702720003
3. NAMA : DR. ZAHROTUL ILMIYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : DS PLAMPANG RT 02 RW 01 KEC PLAMPANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,814,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,981,450
3 TUNJANGAN ANAK 2,392,580
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,188,530
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 493,102
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,237,152
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,161,857
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,238,955
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,400,812
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,836,339
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,836,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,336,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 416,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 416,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 416,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 942 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.519.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196404031992032010 7. NIK : '3508174304640001
3. NAMA : DRG. HENI TRILISTIANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : GRIYA JATIROTO PERMAI G.21 JATIROTO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,573,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,857,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,371,468
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,802,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 565,552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 97,209,400
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,860,470
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,648,104
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,508,574
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 88,700,825
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 88,700,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 25,700,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,285,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,285,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,285,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 943 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.553.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197809102005012010 7. NIK : '3508165009780005
3. NAMA : ANI TRIASTUTIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds, Pandansari Kec. Kedungjajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,756,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,975,600
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,731,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 410,220
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,879,580
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,043,979
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,599,751
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,643,730
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,235,850
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,235,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 944 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.243.0.627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197508022009032007 7. NIK : '3508104208750003
3. NAMA : ENY LESTARI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Muncar - Banyuwangi 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,146,672
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,805,872
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,952,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,825,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,846
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,193,030
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,809,651
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,230,245
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,039,897
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,153,132
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,153,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 945 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.234.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197504172010011015 7. NIK : '3508101011070075
3. NAMA : MOCHAMAD ALFAN, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kel.Jogotrunan -Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 946 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.869.270.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199401232019032014 7. NIK : '3508176301940000
3. NAMA : VEBBY DIANA ANGGRAENI ,A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Jatiroto,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,095,068
2 TUNJANGAN ISTRI 3,309,520
3 TUNJANGAN ANAK 1,323,808
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,728,396
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,036
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,417,952
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,270,897
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,792,098
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,062,996
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,354,955
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,354,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 947 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.203.115.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199409192020122003 7. NIK : '3508105909940004
3. NAMA : IRMA SEPTIANI MAULANA ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Rogotrunan Kec.Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,621,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,386,084
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,569,304
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,312,026
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,881,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,504,753
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,504,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 948 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.928.949.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198308102017042004 7. NIK : '3508181008830003
3. NAMA : YANA EKAWATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,815,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,508,492
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,175,424
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,843,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,019,137
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,489,354
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,489,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 949 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 97.226.409.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198408222017042003 7. NIK : '3508156208840003
3. NAMA : HERLINA PUSPITA SARI, Amd,Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,862,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,862,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,566,844
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,228,342
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,893,473
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,121,815
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,445,028
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,445,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 950 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 97.226.407.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198609102017042008 7. NIK : '3508205009860003
3. NAMA : RUSTINNUR AINI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,645,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,864,560
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,510,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,608
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,218,528
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,410,926
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,019,232
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,430,159
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,788,369
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,788,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 951 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.957.612.8.627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198601102010012036 7. NIK : '3510075001860004
3. NAMA : ROSDA ZAMZAMI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : ds.Kaliboto Lor rt.6/2 Jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,951,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,038,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,451,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,087,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,539,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,498,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,498,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 952 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.916.880.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502192017042005 7. NIK : '3508195902850002
3. NAMA : ANIEK MERIAWATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 800,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,841,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 329,972
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,573,276
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,578,663
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,129,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,708,642
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,864,633
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,864,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 953 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.260.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705312009032006 7. NIK : '3508107105870001
3. NAMA : RIZA PEMI PRIATNA, AMF 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Perum Sukodono Permai L-1 Sukodono 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,760,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,043,600
3 TUNJANGAN ANAK 1,750,400
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,554,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,765,840
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,540
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,392,380
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,819,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,306,315
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,125,934
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,266,446
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,266,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 954 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.084.799.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197110102006042034 7. NIK : '3508155010710002
3. NAMA : WAHYU MULYANTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 955 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KEDUNGJAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.950.526.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197307252005012009 7. NIK : '3508086507730002
3. NAMA : ENY SETYOWATI, A.MD.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Perum tukum Indag Q 10 Tukum-Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,999,649
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,999,649
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 429,685
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,153,214
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,857,660
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,469,983
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,327,644
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,825,569
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,825,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 956 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.335.721.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196903161993012001 7. NIK : '3508105603690003
3. NAMA : NURHAYATI, A.MD.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : SELOKGONDANG RT 18 RW 06 SOKODONO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,827,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,391,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,937
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,209,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,618,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,618,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,618,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 380,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 380,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 380,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 957 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.518.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196609281994031010 7. NIK : '3508152809660001
3. NAMA : MUKHAMMAD AFANDI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.05 RW.03 DS.LEDOK T RANDUAGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,513,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 473,512
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,000,792
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,300,039
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,731,886
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,031,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,968,865
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,968,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,968,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 298,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 298,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 298,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 958 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.551.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197807122007012021 7. NIK : '3508105207780003
3. NAMA : SULIK RAHAYU 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,059,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,805,940
3 TUNJANGAN ANAK 1,922,376
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,787,716
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 396,483
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,949,719
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,147,485
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,602,416
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,749,902
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,199,816
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,199,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 959 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 25.511.778.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198107112008012016 7. NIK : '3508165107810009
3. NAMA : YULI TRI RETNO DIHANDAYANI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Ds, Wonorejo Kec.Kedungjajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,276,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 414,928
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,705,608
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,935,280
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,388,148
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,323,428
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,382,179
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,382,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 960 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.198.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603312006042006 7. NIK : '3508107103860002
3. NAMA : AFIFATUL HUSNA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Jl.PB.Sudirman gg.XI no.16 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,216,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,686,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,071,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 347,312
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,184,352
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,809,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,283,397
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,092,614
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,091,737
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,091,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 961 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.335.722.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197402202007012011 7. NIK : '3508156002740004
3. NAMA : SITI NOER FARIDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,978,197
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 999,564
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,977,761
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,785,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 412,832
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,203,353
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,860,167
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,421,443
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,281,611
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,921,741
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,921,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 962 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.568.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198106092007012006 7. NIK : '3508104906810002
3. NAMA : TRI YUNI KURNIAWATI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,057,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,005,760
3 TUNJANGAN ANAK 2,002,304
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,065,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 411,818
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,533,002
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,426,650
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,710,619
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,137,269
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,395,732
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,395,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 963 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.745.709.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196907081990012002 7. NIK : '3508044807690001
3. NAMA : ETTY NURVITA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.05 RW.02 KRATAN CONORO PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,192,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,710,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,485,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,906,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,392,193
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,318,698
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,318,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 465,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 465,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 465,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 964 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.084.796.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197008141991022001 7. NIK : '350815540870002
3. NAMA : LILIEK NGATINI, A.Md. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL MARKISA 199 KEC SUKODONO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,059,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,059,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 503,126
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,576,206
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,478,810
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,900,312
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,379,122
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,197,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,197,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,197,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 459,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 459,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 459,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 965 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.084.794.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197003051991022001 7. NIK : '3508154503700006
3. NAMA : ENDANG PUJIASTUTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RUMAH DINAS PUSTU KLANTING SUKODONO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,059,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,059,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 503,126
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,576,206
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,478,810
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,900,312
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,379,122
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,197,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,197,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,197,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 459,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 459,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 459,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 966 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 24.346.084.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198210202006042038 7. NIK : '3508156010820001
3. NAMA : IDA LESTARI,S.ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,536,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,953,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,981,464
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,471,724
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 412,038
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,939,282
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,396,964
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,682,406
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,079,370
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,859,911
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,859,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 967 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.335.729.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196809291993032005 7. NIK : '3508106809680003
3. NAMA : MULYANAH, Amd.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.04 RW.01 DS.WATESEWTAN KES.RANUYOSO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,066,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,906,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,181,324
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,154,144
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 486,684
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,682,468
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,834,123
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,142,321
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,976,445
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,706,022
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,706,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,706,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 335,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 335,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 335,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 968 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.246.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198008142010012016 7. NIK : '3508105408800008
3. NAMA : DR. RINA YULYA AGUSTIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,768,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,976,860
3 TUNJANGAN ANAK 1,990,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,736,204
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 410,396
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,002,120
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,900,106
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,694,969
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,595,075
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,407,044
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,407,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,907,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 195,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 195,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 195,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 969 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.140.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901141993021001 7. NIK : '3508041401690002
3. NAMA : SUWARNO, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.11 RW.03 KUTORENON KEC. SUKODONO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,195,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,919,560
3 TUNJANGAN ANAK 2,367,824
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,482,984
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 487,552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,026,056
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,951,302
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,205,441
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,156,744
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,869,311
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,869,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,369,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 218,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 218,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 218,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 970 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.533.815.1.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198401232009032006 7. NIK : '3509136301840001
3. NAMA : DRG. INDRA ALFIYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Dusun III Rw.13 Rt.9 Desa Senduro Kc Senduro Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,336,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,133,660
3 TUNJANGAN ANAK 2,053,464
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,523,724
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 423,480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,802,724
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,990,136
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,779,876
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,770,013
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,032,710
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,532,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 276,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 276,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 276,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 971 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 47.260.260.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198312202009032006 7. NIK : '3508106012830005
3. NAMA : PUJI ASTUTI, S.Kep.Ns 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,146,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,146,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,825,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 374,224
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,359,904
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,617,995
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,144,473
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,762,468
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,597,435
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,597,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 972 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.335.723.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197507012006042024 7. NIK : '3508154107750037
3. NAMA : NUR SAIDAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 973 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.084.795.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196411051987032008 7. NIK : '3508104511640003
3. NAMA : LISTYOMURNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL SETAIL NO 49 KEC LUMAJAG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,258,268
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,105,166
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,363,434
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,882,920
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,855,493
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,101,847
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,055,092
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,677,263
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,732,355
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,369,491
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,369,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 974 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.756.143.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199008202019032013 7. NIK : '3508156008900002
3. NAMA : NANDARI DWI PRATIWI ,S.Farm.Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Sukodono,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,260,272
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,244
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,186,036
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,659,301
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,102,362
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,761,664
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,424,371
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,424,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 975 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 98.417.493.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198810072020122005 7. NIK : '3508104710880002
3. NAMA : YENNY ABI PRASANTI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : rogotrunan kec lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,104,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,726,468
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,749,964
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,518,072
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,725,903
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,364,507
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,090,410
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,427,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,427,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 976 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.182.532.8-646.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199601092020122009 7. NIK : '3521034901960003
3. NAMA : RIZKY FATMA WARDANI ,A.Md.Kepgi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Jogorogo, Kab. Ngawi 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,383,760
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,162,340
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,758,117
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,443,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,201,345
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,960,994
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,960,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 977 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.677.804.3-418.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199507012020122011 7. NIK : '3603124107950019
3. NAMA : YESSY GLADIANI SUTRISNO ,S.Farm., Apt. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kedungjajang, lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,346,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,220,293
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,811,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,347,482
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,872,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 978 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.989.285.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198912162020122006 7. NIK : '3508105612890006
3. NAMA : IRNADELIA RIYANTIWI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sukodono Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,621,600
2 TUNJANGAN ISTRI 2,762,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,104,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,488,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,294,312
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,914,715
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,495,709
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,410,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,883,886
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,883,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 979 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.747.127.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198204242017042003 7. NIK : '3508146404820002
3. NAMA : TITIK WAHYUNI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,037,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,741,444
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,237,072
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,767
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,138,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,602,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 980 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.929.260.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705192017042001 7. NIK : '3508155905870002
3. NAMA : ROHMAIDA SUCI KURNIAWATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,234,690
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,234,690
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 333,730
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,942,300
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,247,115
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,911,147
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,158,262
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,784,037
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,784,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 981 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.823.784.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198712252017042003 7. NIK : '3508106512870001
3. NAMA : SILVIANA RISMAYA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,383,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,738,320
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,121,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 308,245
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,817,525
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,340,876
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,953,272
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,294,148
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,523,376
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,523,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 982 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.084.806.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197610052007012015 7. NIK : '3508154510760002
3. NAMA : WIWIK IRAWATI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Desa Kutorenon Rt.3 Rw. 9 Kec Sukodono Kab Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,370,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,718,547
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,313,470
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 983 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.084.803.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198504202017042007 7. NIK : '3508156004850002
3. NAMA : IMAMATUL QOSHIROTUT THOTFI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,601,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,324
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,388,252
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,669,412
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,014
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,837,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,550,825
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,550,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 984 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.446.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197901282007012009 7. NIK : '3508116801790002
3. NAMA : LIANA SUSANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,737,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,737,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,124
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,854,204
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,642,710
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,267,517
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,910,227
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,943,976
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,943,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 985 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.306.410.9-627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198905222011012018 7. NIK : '3510086205890007
3. NAMA : RIBUT HANDAYANI,,AMD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,221,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,922,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,568,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,711,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 323,288
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,450,748
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,622,537
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,123,817
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,746,354
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,704,393
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,704,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 986 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45. 518.236.0-625.00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198712042017042008 7. NIK : '3508074508890007
3. NAMA : DESIE LILAVATIVIJAGANITA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 752,584
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,144,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,052
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,856,396
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,442,819
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,001,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,444,693
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,411,702
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 987 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN SUKODONO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.721.341.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198205182014062004 7. NIK : '3508065805820003
3. NAMA : SRIANI DWI RACHMAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,622,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,962,280
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,585,080
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,846,468
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,459,308
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,422,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,070,291
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,493,256
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,966,051
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,966,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 988 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.784.255.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198007182008012018 7. NIK : '3508095807800002
3. NAMA : RAHMAH YULIANA, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,023,232
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,351,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,562
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,032,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 989 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.467.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198308142008012011 7. NIK : '3508215408830001
3. NAMA : SITI AMINAH, A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,023,232
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,351,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,562
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,032,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 990 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.242.2.627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198003262009032005 7. NIK : '3510166603800002
3. NAMA : DRG. IKA PUSPITASARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Jl. Suwandak No. 100 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,768,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,768,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 409,936
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,992,416
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,399,620
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,364,008
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,763,629
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,228,786
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,228,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,228,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 411,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 411,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 411,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 991 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.589.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198007282007012006 7. NIK : '3508176807800000
3. NAMA : SISWA AINI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Jl. DrSutomo 21 Jatiroto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,057,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,005,760
3 TUNJANGAN ANAK 2,002,304
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,065,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 411,818
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,533,002
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,426,650
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,710,619
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,137,269
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,395,732
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,395,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 992 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.784.248.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006101991022002 7. NIK : '3508215006700001
3. NAMA : ENI DWI INDAYANI, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT1 RW2 DS /SUMBERSUKO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,792,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,079,240
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,871,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 503,262
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,402,662
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,820,133
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,176,402
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,996,536
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,406,126
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,406,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,906,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 545,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 545,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 545,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 993 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 34.010.097.3-629.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197209021993012001 7. NIK : '3508054209720001
3. NAMA : SUDARTIK, A.MD.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DESA KEBONAGUNG RT 2 RW 01 KEC SUKODONO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,186,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,444,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 489,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,974,840
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,848,742
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,156,090
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,004,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,970,008
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,970,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,970,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 348,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 348,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 348,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 994 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.784.245.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196704011992032014 7. NIK : '3508104104670013
3. NAMA : NUR CAHYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL IR H JUANDA 3 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,186,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,444,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 489,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,974,840
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,848,742
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,156,090
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,004,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,970,008
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,970,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,970,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 348,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 348,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 348,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 995 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.784.247.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196904031991032010 7. NIK : '3508214304690001
3. NAMA : SRI ETMI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT02 RT07 DS SENTUL KEC SUMBERSUKO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,092,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,218,516
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,236,896
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,374
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,779,910
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,938,995
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,241,252
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,180,248
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,599,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,599,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,599,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 429,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 429,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 429,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 996 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.784.238.3-625.001 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197702022006042019 7. NIK : '3508104202770004
3. NAMA : DR. FIDY FEBRIYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,193,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,519,360
3 TUNJANGAN ANAK 2,207,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,920,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 455,220
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,231,444
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,211,572
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,988,733
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,200,305
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,031,138
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,031,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,531,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 476,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 476,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 476,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 997 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 25.354.676.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197503092005012011 7. NIK : '3508154903750003
3. NAMA : DR. WIWIK SUNDARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : jl. Musi 85 Sumberejo-Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,869,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,586,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,234,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,690,660
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 461,833
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,008,013
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,250,400
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,025,306
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,275,707
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,732,306
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,732,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,232,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 511,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 511,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 511,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 998 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.326.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197106132006042021 7. NIK : '3508105306710002
3. NAMA : DRG. NURAINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Jln Mahakam 175 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,482,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,248,200
3 TUNJANGAN ANAK 2,499,280
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,229,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 514,188
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 92,599,188
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,629,959
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,383,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,013,359
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 84,585,828
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 84,585,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,085,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 854,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 854,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 854,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 999 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.253.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603162009032007 7. NIK : '3508105603860007
3. NAMA : RACHEL ARINDA, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Jl. MK Sampurno Gg.I/5 Ditotrunan Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,146,736
2 TUNJANGAN ISTRI 4,514,680
3 TUNJANGAN ANAK 1,805,872
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,467,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,825,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,734
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,721,542
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,086,077
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,444,696
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,530,773
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,190,768
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,190,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1000 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.631.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197508162007012015 7. NIK : '3508125608750002
3. NAMA : MARDIANA EKAWATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,563,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,956,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,127,652
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,646,952
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,186,480
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 409,300
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,952,732
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,147,636
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,643,230
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,790,866
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,161,865
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,161,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1001 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.248.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197902222010012020 7. NIK : '3508106202790004
3. NAMA : TRIANA VERAWATI, A.MD.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Sersan Naam No. 8 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1002 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 700912223626000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198011092019052002 7. NIK : '3509064911800001
3. NAMA : SUSI NOFAWATI ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : SUMBERSUKO, LUMAJNAG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,037,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,741,444
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,237,072
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,767
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,138,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,602,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1003 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.648.656.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508232017042004 7. NIK : '3508116308850002
3. NAMA : SITI HOSNIA, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,037,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,741,444
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,237,072
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,767
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,138,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,602,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1004 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 70.632.474.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505262017042009 7. NIK : '3508096605850001
3. NAMA : RAHADITA PRATIWI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,037,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,741,444
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,237,072
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,767
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,138,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,602,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1005 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.282.779.5-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198105012011012007 7. NIK : '3509094105810003
3. NAMA : SITI HALIMATUS SAKDIYAH, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,685,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,384,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,408,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,277,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,277,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1006 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 725069579722000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198907142015032001 7. NIK : 0
3. NAMA : ROVI USNIA ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,863,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,686,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,474,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,024,276
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 304,600
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,094,396
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,504,719
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,996,153
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,500,872
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,593,523
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,593,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1007 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.784.251.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197910272000122001 7. NIK : '3508106202790004
3. NAMA : MILA ITA MAYASARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : RT02 RW01 DS KEBONSARI KEC SUMBERSUKO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,342,104
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,342,104
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 398,458
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,464,442
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,673,222
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,296,249
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,969,472
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,494,969
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,494,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1008 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 87.444.230.4.915.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411112009011005 7. NIK : '3508011111840007
3. NAMA : DEDDY FIRMANTO, A.Md 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Tempursari 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,076,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,076,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,470,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 380,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,940,884
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,747,044
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,188,629
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,935,673
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,005,210
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,005,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1009 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.784.254.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196908222006042005 7. NIK : '3508216208690000
3. NAMA : SRI MUJI LESTARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,550,995
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,550,995
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,785,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 425,887
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,775,762
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,838,788
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,448,672
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,287,460
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,488,301
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,488,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1010 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.410.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197406162006042022 7. NIK : '3508145606740004
3. NAMA : SUYATMI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,572,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,572,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 409,354
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,706,134
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,735,306
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,354,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,090,019
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,616,114
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,616,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1011 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.784.253.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198101302006042017 7. NIK : '3508217001810001
3. NAMA : ARI SUSANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 879,032
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,225,792
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 361,848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,339,280
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,816,964
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,225
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,155,189
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,184,090
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,184,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1012 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS LABRUK KIDUL KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.223.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198605292010012027 7. NIK : '3508216905860001
3. NAMA : AMI WULANDARI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Perum Pustu Kabuaran, Kunir-Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,232,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,911,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,941,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1013 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.491.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196808221989012002 7. NIK : 3508106208680002
3. NAMA : SUZZANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT 6 RW 2 BLUKON LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,120,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,204
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,654,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,582,724
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,998,219
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,580,943
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,073,540
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,073,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,073,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 553,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 553,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 553,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1014 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.504.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197701042000122002 7. NIK : 3508154401770002
3. NAMA : AINUL KHURIYAH, A.MG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : JL ARJUNO B 31 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,860,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,186,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,074,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,120,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 427,716
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,603,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,530,193
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,808,229
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,338,423
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,265,440
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,265,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1015 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.494.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512261987032003 7. NIK : 3508106612650006
3. NAMA : ANIK SUGATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL SEMERU GG JAKARTA CITRODIWANGSAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,669,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,966,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,636,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,081,212
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,745,752
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,537,287
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,117,747
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,655,034
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,090,717
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,090,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,590,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 279,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 279,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 279,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1016 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.575.6-626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198308072005012005 7. NIK : 3508074708830002
3. NAMA : ANISATUL HURRIYAH, A.MD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,068,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,006,810
3 TUNJANGAN ANAK 2,002,724
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,077,634
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 414,912
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,548,066
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,427,403
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,711,187
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,138,590
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,409,475
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,409,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1017 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.496.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909051991032005 7. NIK : 3508154509690004
3. NAMA : NUR AINIYAH, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.15 RW. 02 DS. JARIT KEC. CANDIPURO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,925,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,840
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,441,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,472,076
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,893,975
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,366,051
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,075,468
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,075,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,075,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 453,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 453,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 453,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1018 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.492.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197207101991022001 7. NIK : '3508155007720002
3. NAMA : UMI FARIDAH,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT 03 RW 02 BANJARWARU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,059,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,059,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 503,126
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,576,206
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,478,810
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,900,312
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,379,122
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,197,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,197,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,197,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 459,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 459,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 459,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1019 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.539.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710301992032013 7. NIK : 3508107010670003
3. NAMA : TRI REJEKI,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT01 RW01 DS DITOTO RUNAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,827,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,391,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,937
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,209,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,618,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,618,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,618,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 380,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 380,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 380,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1020 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.507.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197806222007012011 7. NIK : 3508106206780001
3. NAMA : LULUK MASOEFIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,367,296
2 TUNJANGAN ISTRI 4,736,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,894,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,998,732
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,627
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,031,879
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,101,593
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,564,939
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,666,533
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,365,345
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,365,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1021 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.503.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196708141990012005 7. NIK : 3508105408670006
3. NAMA : WAHYUN NI'MAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DESA BARENG RT 03 RW 5 LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,223,852
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,416,452
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,684
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,948,896
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,597,444
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,964,781
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,562,226
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,386,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,386,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,886,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 344,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 344,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 344,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1022 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.502.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196704031990012001 7. NIK : 3508104304670004
3. NAMA : NURHAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT 01 RW 03 DESA DENOK LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 786,762
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,098,622
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,162
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,282,324
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,914,116
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,234,684
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,148,800
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,133,523
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,133,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,133,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 406,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 406,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 406,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1023 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.445.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197104201992032013 7. NIK : 3508116004710002
3. NAMA : SUPRIANIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JAMBEKUMBU PASRUJAMBE LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,840,991
2 TUNJANGAN ISTRI 5,984,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,196,820
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,021,911
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 494,153
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,557,704
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,877,885
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,183,540
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,061,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,496,278
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,496,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 374,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 374,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 374,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1024 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 25.314.615.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197204222002121005 7. NIK : 3508102204720002
3. NAMA : DR. TJAHJO BAGUS EKO KASMANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Jl.Veteran 89 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,206,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,020,660
3 TUNJANGAN ANAK 2,408,264
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,635,524
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 496,900
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,987,944
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,499,397
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,260,187
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,759,584
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,228,359
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,228,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,728,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 736,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 736,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 736,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1025 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 24.162.944.3-625.001 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197107242005012006 7. NIK : '3508106407710001
3. NAMA : DR. IDA AYU KARTIKA ANDAYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,724,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,872,440
3 TUNJANGAN ANAK 2,348,976
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,945,816
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 483,872
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 88,285,208
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,414,260
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,179,926
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,594,186
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,691,021
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,691,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,191,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 659,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 659,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 659,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1026 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.400.9-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504151988092001 7. NIK : 3508105504650002
3. NAMA : KALSUM KASTELLA, A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL IJEN NO 21 LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 2,524,816
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,957,256
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,533,380
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,176,669
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,417,969
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,594,638
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,938,741
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,938,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,438,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 421,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 421,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 421,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1027 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 09.836.657.8-625.001 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706051988122003 7. NIK : 3508104506570003
3. NAMA : DJUWARNIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL CILIWUNG NO 2 LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,258,100
2 TUNJANGAN ISTRI 6,325,810
3 TUNJANGAN ANAK 1,265,162
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,849,072
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 521,691
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,412,403
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,070,620
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,365,330
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,435,951
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,976,451
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,976,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,976,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 548,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 548,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 548,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1028 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.449.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196507281988022005 7. NIK : 3508096807650001
3. NAMA : ENGGAR DWI SUPATMI,Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT01 RW 07 DS KARANGBENDO KEC TEKUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,262,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,694,848
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,312
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,256,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,062,840
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,358,005
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,420,845
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,835,954
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,835,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,835,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 541,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 541,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 541,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1029 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.218.8.622.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197807022010012013 7. NIK : 3571014207780002
3. NAMA : EKA YULLIATI MARTONO, SSI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Perum Bumi Rejo Permai A/11 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,336,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,133,660
3 TUNJANGAN ANAK 2,053,464
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,523,724
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 423,480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,802,724
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,990,136
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,779,876
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,770,013
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,032,710
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,532,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 276,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 276,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 276,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1030 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.513.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197308131993012005 7. NIK : 3508105308730002
3. NAMA : NUR AGNIE TJATUR HANDAYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Denok - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,268,662
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,526,162
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,114,060
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 489,212
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,129,434
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,856,471
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,159,992
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,016,464
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,112,969
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,112,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,612,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 130,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 130,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 130,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1031 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.501.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196502131992031008 7. NIK : 3508101302650001
3. NAMA : AKHMAD SUBARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT 01 RW 03 DESA DENOK LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,186,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,444,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 489,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,974,840
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,848,742
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,156,090
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,004,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,970,008
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,970,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,970,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 348,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 348,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 348,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1032 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.505.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198012122005011013 7. NIK : 3508101212800006
3. NAMA : SAPTO YUSWANTOKO, AMKG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,804,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 419,176
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,237,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,961,882
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,413,218
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,375,101
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,862,554
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,862,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1033 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.241.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412052010012029 7. NIK : 3508104512840005
3. NAMA : MASITHA FITRIA SARI, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,253,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,253,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,400,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,544
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,072,824
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,953,641
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,339,536
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,293,177
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,779,646
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,779,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1034 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.516.822.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198311032017042002 7. NIK : 3508154311830002
3. NAMA : LILA NOVIYNTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,577,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,057,780
3 TUNJANGAN ANAK 1,623,112
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,258,692
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 335,688
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,009,900
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,700,495
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,197,287
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,897,782
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,112,117
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,112,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1035 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.780.956.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199211112020122007 7. NIK : '3508075111920009
3. NAMA : TRIFIA BUDI LESTARI ,A.Md. Keb. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Tekung Kab. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1036 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.811.643.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199703302020122009 7. NIK : '3508217003970001
3. NAMA : VINNI OVEI NABELLA ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kabupaten Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1037 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 355804329625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196904182005012015 7. NIK : '3508105064690003
3. NAMA : dr, ANNI HARYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : JL. JEND AHMAD YANI 281 RT 003 RW 017 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,115,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,925,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 479,370
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,533,650
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,526,682
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,760,481
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,287,164
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,246,486
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,246,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,246,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 512,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 512,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 512,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1038 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 917586703625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199301052019032026 7. NIK : 3515034501930002
3. NAMA : SYELLA ROSA INDRIATI ,A.Md.RMIK. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : sukodono Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 664,804
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,229,024
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,040,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,584,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,279,243
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,768,378
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,047,621
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,537,242
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,537,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1039 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 666534672625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198001272019052001 7. NIK : 3508106701800010
3. NAMA : MAULIDA NASRIAH ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : SUWANDAK, LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,164,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,164,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 323,196
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,861,276
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,193,063
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,860,299
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,053,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,807,912
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,807,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1040 01-12-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.745.704.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196312171988122001 7. NIK : 3508135712630001
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : GUCIALIT LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 137,693
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 137,693
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 0
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,323
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 139,016
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 6,540
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,540
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 132,475
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 132,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 132,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1041 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.610.802.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199403282019032023 7. NIK : 3508106803940001
3. NAMA : RIA FITRI MARCHITA ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Citrodiwangsan,Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,324,020
3 TUNJANGAN ANAK 664,804
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,229,024
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,904,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,195,243
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,768,378
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,963,621
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,941,242
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1042 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 895784437625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198608152019032012 7. NIK : 3508105508860003
3. NAMA : IMPIANINGSIH ,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kepuharjo Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,240,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,240,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274,480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,888,560
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,894,428
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,578,909
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,473,337
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,415,222
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,415,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1043 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.238.328.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199206102020122005 7. NIK : '3508165006920001
3. NAMA : SAFIRA YUNITA ZAIN ,A.Md.Farm. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Kedungjajang,Kab.Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,694,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,459,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,572,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,315,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,888,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,570,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1044 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.583.833.0-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199509112020122003 7. NIK : '3508105109950001
3. NAMA : LINA KUSUMA PRATIWI ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Rogotrunan Kecamatan Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,463,510
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,543
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,242,813
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,762,140
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,447,016
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,209,157
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,033,655
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,033,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1045 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.781.319.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199411222020122006 7. NIK : '3508106211940008
3. NAMA : drg., VANDA AYU KARTIKA HEDIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kecamatan Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,346,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,346,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,859,713
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,220,293
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,811,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,347,482
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,872,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1046 01-02-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.367.648.4-624.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606112017042009 7. NIK : -
3. NAMA : SRI AYU YUNIARSIH ,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : GRAHA INDAH A-24 RT/RW.001/007 KEC. GADINGREJO 9. NAMA JABATAN :
KOTA PASURUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,457,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,045,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,618,288
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,121,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,640,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 873,516
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,690,244
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,684,512
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,190,757
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,875,269
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,814,974
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,814,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1047 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.133.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198001012007012022 7. NIK : 3508104101800002
3. NAMA : SUCIANAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,344,846
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,344,846
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,017
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,335,743
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,616,787
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,248,880
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,865,667
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,470,075
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,470,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1048 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.395.875.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701052017042002 7. NIK : 3508094501870001
3. NAMA : RINI SRI WILUJENG, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,897,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,844
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,623,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,531,182
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,037,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,803
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,054,848
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,054,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1049 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.516.240.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198908112017042002 7. NIK : 3508105108890001
3. NAMA : SULISTYA AGUS SUDIANTI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,897,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 310,844
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,623,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,531,182
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,037,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,803
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,054,848
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,054,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1050 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.747.686.3-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198003062014062002 7. NIK : '3508104603800003
3. NAMA : LILIK ZANIFAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,622,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,962,280
3 TUNJANGAN ANAK 792,456
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,377,536
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,846,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,265,236
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,513,261
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,107,932
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,621,194
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,644,041
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,644,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1051 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.489.4-625.024 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197806032006042027 7. NIK : 3508104306780002
3. NAMA : ANIS FI'LIATIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,951,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,038,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,451,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,087,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,539,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,498,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,498,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1052 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.306.407.5-619.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198802212011012012 7. NIK : 3578106102880005
3. NAMA : LYDIAS TRISNAWATI, A.MD.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,980,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,980,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,120,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,465,039
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,579,819
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,378,990
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,041,592
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,420,583
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,159,235
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,159,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1053 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS ROGOTRUNAN KECAMATAN LUMAJANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.810.994.2-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199709152020122001 7. NIK : '3508095509970001
3. NAMA : RISAH ISMI SHOLIKHAH ,A.Md.Kep. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Sumbersuko, Kab.Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 27,694,100
2 TUNJANGAN ISTRI 2,769,410
3 TUNJANGAN ANAK 553,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,017,394
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,751,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,810,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,840,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,473,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,313,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,496,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1054 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26,345,648,5-625,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197901172008012015 7. NIK : '3508185701790001
3. NAMA : LUFIANA INDRA PRASTYARINI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,676,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,870,568
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,311,188
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,975,464
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,342,172
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,017,108
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,532,281
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,549,390
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,792,781
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,792,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1055 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.563.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198203032008012018 7. NIK : '3508094303820010
3. NAMA : ANI IRAWATI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : rt.30/10 Tukum-Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,177,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,817,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,927,088
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,922,008
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,987,839
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,965,367
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,098,268
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,608,795
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,707,063
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,258,303
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,258,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1056 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.407.4-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198101012006042052 7. NIK : '3508154101810012
3. NAMA : SRI LESTARI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,027,680
3 TUNJANGAN ANAK 2,011,072
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,315,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,449,374
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,320,446
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,266,022
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,722,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,988,511
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,331,934
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,331,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1057 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.778.601.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002151992031005 7. NIK : 3508091502070003
3. NAMA : MUNIF ARIFIN,S.KM,MPH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL. IJEN 4 LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,807,564
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,320,964
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 473,706
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,961,790
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,498,089
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,745
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,315,835
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,645,954
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,645,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,145,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 257,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 257,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 257,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1058 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.041.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197606082000122004 7. NIK : '3508104806760005
3. NAMA : MARFUAH,S.KEP,NERS,M.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL. TERATAI LABRUK LOR RT 05 RW I LUMAJA 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,054,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,405,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,162,160
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,621,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 445,156
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,682,236
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,684,111
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,927,024
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,611,135
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,071,100
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,071,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1059 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.212.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197305081993022006 7. NIK : '3508094805730001
3. NAMA : FARIANINGSIH,S.ST.,M.Kes 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL.SUWANDAK Gg.III NO.15A 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,512,768
2 TUNJANGAN ISTRI 5,851,290
3 TUNJANGAN ANAK 2,340,516
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,704,574
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 482,763
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,802,857
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,940,142
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,168,467
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,108,610
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,694,246
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,694,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,194,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 209,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 209,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 209,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1060 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.079.247.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196804091993022001 7. NIK : '3508104904680001
3. NAMA : DRG. RINA DWIASTUTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : JL.RINGINSARI IV NO.08 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,368,574
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,318,804
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,687,378
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,751,960
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 557,127
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,716,465
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,335,823
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,310,150
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,645,973
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,070,491
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,070,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,070,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 803,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 803,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 803,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1061 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.778.592.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196806021989011002 7. NIK : '3508100606680009
3. NAMA : ASKAP HARIYANTO, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DS BLUKON KEC LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,284,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,513,800
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,643,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 517,858
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,776,678
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,188,833
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,403,056
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,591,890
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,184,787
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,184,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,684,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 434,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 434,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 434,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1062 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.210.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197105172006041012 7. NIK : '3508101705710001
3. NAMA : AKHMAD SHOLIKHIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Jl. bengawan Solo No. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,970,108
2 TUNJANGAN ISTRI 4,397,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,808
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,125,936
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,933,144
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,114,600
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,730
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,380,981
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,236,711
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,877,888
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,877,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1063 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.957.617.7-627.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198203172010012026 7. NIK : '3510065703820002
3. NAMA : INDAH RATNAWATI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Pasirian - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,952,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,112,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,235,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,877,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,877,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1064 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.238.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198306032009031003 7. NIK : '3508100306830007
3. NAMA : YONY TRISNO ADIANTO, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,952,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,112,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,235,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,877,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,877,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1065 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 715563524626000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199209302019032018 7. NIK : '3509167009920003
3. NAMA : ACHNIAR IRTIACHUN NI`MAH ,S.KM. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Jenggawah, Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,199,900
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 306,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,026,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,551,348
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,458,546
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,458,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1066 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.504.198.3.656.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198611222019032014 7. NIK : '3511096211860001
3. NAMA : MELLY COSMALINDA WIDYANINGSIH ,S.KM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Wonosari, Bondowoso 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,199,900
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 306,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,026,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,551,348
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,458,546
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,458,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1067 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.214.7.643.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198812072010012006 7. NIK : '3507294712880001
3. NAMA : PUTRI DWI CHRISTANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Poindes desa Jambearum Kec Pasrujambe Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,167,942
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,167,942
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,937,318
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,119,140
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,305,957
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,002,977
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,308,934
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,810,205
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,810,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1068 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.226.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412182010012022 7. NIK : '3508105812840002
3. NAMA : MELY PRASETYANINGSIH, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Perum Suko Blok M No.9 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,074,390
2 TUNJANGAN ISTRI 4,307,440
3 TUNJANGAN ANAK 1,722,976
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,104,806
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,946,048
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,106,374
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,805,318
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,332,478
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,137,796
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,968,577
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,968,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1069 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.267.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198401012009031008 7. NIK : '3508100101840002
3. NAMA : YAYAK PUTRA SASONGKO,A.Md.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : gg.Mangun No. Citrodiwangsan Lumajnag 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,441,964
2 TUNJANGAN ISTRI 4,344,200
3 TUNJANGAN ANAK 1,737,680
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,523,844
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,948,643
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,528,007
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,826,400
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,352,382
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,178,782
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,349,224
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,349,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1070 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.198.2-626.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198206032010011029 7. NIK : '3509090306820005
3. NAMA : FAJAR NOER AKHMAD, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,952,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,112,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,235,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,877,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,877,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1071 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.264.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198509192009032007 7. NIK : '3509167009920003
3. NAMA : SEPTI NURHAYATI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Raya Timur makam Kristen Rt.32/14 Klakah 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,952,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,112,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,235,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,877,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,877,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1072 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Yankes BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.237.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198708052010012020 7. NIK : '3508214508870002
3. NAMA : SYLVIA AGUSTIN, AMD GIZI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jln Wijaya Kusuma No.47 Desa Grati Sumbersuko Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,074,390
2 TUNJANGAN ISTRI 4,307,440
3 TUNJANGAN ANAK 1,722,976
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,104,806
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,946,048
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,106,374
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,805,318
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,332,478
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,137,796
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,968,577
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,968,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1073 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.251.424.4.221.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198201062005022001 7. NIK : '1406114601820001
3. NAMA : YUYUN ERNAWATI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,991,976
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,613,832
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,130,691
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,770,092
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,843,739
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,843,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1074 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.438.461.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198401142006042010 7. NIK : '3508155401840003
3. NAMA : WIDYANA SARI, S.ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,769,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,776,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,910,768
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,456,888
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,984,930
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,497,338
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,074,866
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,586,702
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,661,569
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,835,768
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,835,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1075 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.998.686.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196801181995032004 7. NIK : '3508155801680001
3. NAMA : DESAK MADE NURATNITI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : PERUM BUMIREJO A.10 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,917,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,138,340
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,055,340
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,058,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,141,704
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,157,085
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,757,628
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,914,713
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,226,990
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,226,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1076 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.211.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197310301993022003 7. NIK : '3508107010730003
3. NAMA : MARDIYANTI,S.KM.,M.Kes 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL.KYAI GHOZALI NO.67 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,512,820
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,512,820
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 482,906
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,569,606
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,378,480
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,779,358
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,157,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,411,766
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,411,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 370,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 370,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 370,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1077 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.247.7-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197901052010012019 7. NIK : '3508104501790009
3. NAMA : SRI LESTARI, SSI APT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,768,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,976,860
3 TUNJANGAN ANAK 1,990,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,736,204
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 410,396
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,762,120
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,438,106
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,694,969
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,133,075
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,629,044
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,629,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1078 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 24,438,116,6-625,000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197812132006042022 7. NIK : '3508205312780001
3. NAMA : DR. HANI SETIAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Perumahan Jatiroto Permai G/21 Jatiroto 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,621,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,462,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,092,420
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,175,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 449,952
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,227,112
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,611,355
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,905,837
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,517,192
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,709,919
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,709,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,709,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 135,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 135,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 135,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1079 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.326.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811182006041008 7. NIK : '3508101811680003
3. NAMA : DRG. ERWAN BUDISANTOSO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Jl. Mahakam No. Lumajang 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,945,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 493,924
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,173,004
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,758,650
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,847,397
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,606,047
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,566,956
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,566,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,566,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 728,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 728,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 728,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1080 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.207.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197607152005012015 7. NIK : '3508035507760001
3. NAMA : HEMAWATI DYAH RIMA DIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Desa Jarit Candipuro Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,743,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,574,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,829,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,147,020
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,947,339
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,149,879
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,957,493
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,476,983
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,434,477
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,715,401
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,715,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1081 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 472514066625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198305202009012004 7. NIK : '3508096005830002
3. NAMA : WIWIN HARIYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL. TUKUM KIDUL RT 31 RW 11 TUKUM TEKUNG LMJ 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,446,752
2 TUNJANGAN ISTRI 4,444,680
3 TUNJANGAN ANAK 1,777,872
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,669,304
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,936,816
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,661,640
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,883,082
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,406,791
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,289,873
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,371,766
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,371,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1082 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.359.562.1-625.00 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198607272009041001 7. NIK : '3508032707860006
3. NAMA : YULIUS WARTA KUSUMA, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,333,608
2 TUNJANGAN ISTRI 4,433,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,773,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,540,340
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,956,020
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,551,880
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,877,594
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,400,666
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,278,260
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,273,619
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,273,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1083 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 821640968626000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198802132019031007 7. NIK : '3508101302880001
3. NAMA : FERI DIAN NUR ACHSAN ,S.KM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Sukodono, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,199,900
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 306,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,026,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,551,348
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,458,546
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,458,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1084 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 917247199626000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106242019032016 7. NIK : '3509116406910002
3. NAMA : NITA NURINDA KHALISTA ,S.KM. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ambulu, Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 307,288
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,268,704
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,463,435
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,445,124
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,823,579
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,823,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1085 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 917130742625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199103132019032037 7. NIK : '3508045303910002
3. NAMA : NUR ENDAH PERMATASARI ,S.KM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Pasirian, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 307,288
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,268,704
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,463,435
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,445,124
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,823,579
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,823,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1086 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.253.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198309272010011006 7. NIK : '3508102709830002
3. NAMA : IMAM FATONI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Juru
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,699,192
2 TUNJANGAN ISTRI 3,269,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,307,968
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,277,080
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,719,626
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,052,226
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,202,611
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,770,661
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,973,272
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,078,953
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,078,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1087 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 88.464.881.0.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603122010011016 7. NIK : '3508031203860003
3. NAMA : ATOK PRIBADI, A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Tempursari 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,941,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,565,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,328,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,352,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,213,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,213,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1088 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.252.1.626.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198602062009032009 7. NIK : '3508034602860001
3. NAMA : RISMA YANSA FERDIAN, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : rt.2/9 Ds. Ajung Kec. Kalisat - Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,941,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,565,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,328,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,352,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,213,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,213,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1089 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang SDK BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.445.519.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198312072006042012 7. NIK : '3508104712830002
3. NAMA : DEWI ANGGUN FARA DILLAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Jl. M. Sukertiyo 197 E Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,349,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,739,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,586,124
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,948,896
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,590,540
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,829,527
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,355,340
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,184,867
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,405,672
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,405,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1090 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.787.119.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196509121986032018 7. NIK : '3508155209650007
3. NAMA : KISTINAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : SUKODONO PERMAI BLOK J NO.16 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,931,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,993,120
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,924,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,528,810
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,480,890
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,524,044
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,131,405
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,655,449
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,825,440
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,825,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,325,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 266,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 266,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 266,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1091 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.234.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198302092009032010 7. NIK : '3508214902830003
3. NAMA : ARIE RISDIYANTI, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Ds. Petahunan Sumbersuko Lumajang 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,682,040
2 TUNJANGAN ISTRI 4,868,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,947,288
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,497,548
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 402,126
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,515,194
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,375,759
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,636,133
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,011,893
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,503,300
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,503,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1092 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.342.087.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206261997032009 7. NIK : '3508216606720002
3. NAMA : IRMA ROKHMANIA, SSI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL.MAWAR NO.3 DESA GRATI 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,768,283
2 TUNJANGAN ISTRI 5,876,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,175,368
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,820,491
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 486,227
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,908,358
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,845,417
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,126,473
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,971,891
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,936,466
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,936,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,936,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 346,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 346,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 346,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1093 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.339.403.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197512182005012008 7. NIK : '3513055812750002
3. NAMA : INDAH KUSUMAWATI, SSIAPT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : Leces- Probolinggo 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,621,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,462,100
3 TUNJANGAN ANAK 2,184,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,267,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 449,528
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,492,988
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,024,649
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,957,727
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,982,376
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,510,611
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,510,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,010,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 300,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 300,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 300,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1094 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.209.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196802251989031007 7. NIK : '3508102502680002
3. NAMA : ARIEF ZULKARNAIN, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : PERUM SUKO ASRI Q2 ROGOTRUNAN 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,284,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,513,800
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,643,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 517,858
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,776,678
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,188,833
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,403,056
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,591,890
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,184,787
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,184,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,684,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 434,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 434,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 434,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1095 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.079.239.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196905251997031005 7. NIK : '3508152505690002
3. NAMA : BASUKI RACHMAD, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : JL KEMINING III/33 WSI CAKRANEGARA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,183,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,236,676
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,253,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 17,640,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 509,340
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,444,836
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,522,241
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,289,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,811,799
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,633,036
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,633,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,633,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 981,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 981,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 981,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1096 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.246.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198608012009032005 7. NIK : '3508094108860003
3. NAMA : RATIH SULISTYANINGRUM, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,774,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,909,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,433,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,400,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,732
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,282,428
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,364,121
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,585,575
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,949,697
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,332,730
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,332,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1097 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 26.225.882.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197301281995032003 7. NIK : '3508076801730001
3. NAMA : KRISTINA ARDANI, AMG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : KEC. NGUNUT RT.01/I TULUNGAGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,938,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,938,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 452,092
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,404,772
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,170,238
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,609,593
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,779,831
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,624,940
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,624,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,624,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 181,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 181,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 181,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1098 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 885289819626000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198708142019031008 7. NIK : '3509121408870003
3. NAMA : RANGGA AGUS MAHARDIKA ,SKM. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Ambulu, Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,199,900
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 306,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,026,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,551,348
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,568,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,458,546
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,458,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1099 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.255.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198402292009032005 7. NIK : '3508106902840000
3. NAMA : DWI HEVANDARI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jln Kapten Suwandak Gg.12 No.12 Ditrotrunan Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,951,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,952,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,918,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,395,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,087,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,483,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,434,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,434,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1100 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.438.1-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197708052005012023 7. NIK : '3508074508770002
3. NAMA : DIAN YUSUF WIDIASTUTIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Jl Kol Suruji No. Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,059,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,059,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,986,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,059,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,602,984
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,282,821
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,885,806
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,173,885
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,173,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1101 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.190.9-647.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198306282010012022 7. NIK : '3502106806830001
3. NAMA : DWI NUR AZIZAH, A.MD.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,480
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 879,032
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,225,672
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,951,968
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,219,280
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,760,964
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,219
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,099,183
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,120,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,120,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1102 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.196.6.619.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197806052010011024 7. NIK : '3578170506780007
3. NAMA : DODIK YUNIANTO, AMD KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Raya Candi Wetan Kec. Candipuro - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,952,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,112,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,235,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,877,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,877,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1103 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN-Bidang Kesmas BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.628.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198109212005012013 7. NIK : '3508106109810004
3. NAMA : UMI NADHIFAH, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Dsn. Dampar Ds. Bades Kec. Pasirian - Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,676,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,870,568
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,311,188
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,464
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,462,172
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,073,108
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,532,281
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,605,390
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,856,781
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,856,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1104 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Bidang P2KB BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 481137941625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196803022006042016 7. NIK : '3508164203680001
3. NAMA : Dra, ELLI NURUL KOMARIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DUSUN SEKAR PUTIH 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,784,958
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,500
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,163,458
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 528,038
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,279,256
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,013,962
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,332,764
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,346,727
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,932,528
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,932,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,432,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 721,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 721,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 721,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1106 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Bidang P2KB BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.079.245.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197101291992032004 7. NIK : '3508186901710002
3. NAMA : NURULIAH HANIFAH,S.Pd.M.Kes 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL.RAYA RANDUAGUNG KEC.RANDUAGUNG 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,257,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488,456
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,333,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,766,685
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,099,731
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,866,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,467,298
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,467,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,967,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 498,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 498,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 498,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1107 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Bidang P2KB BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.633.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198203202009031004 7. NIK : '3508102003820008
3. NAMA : DR. MARSHALL TRIHANDONO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Jln Teuku Umar No. 7 Lumajang 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,774,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,909,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,433,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,732
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,602,428
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,630,121
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,585,575
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,215,697
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,386,730
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,386,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1108 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Bidang P2KB BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.204.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206051992032010 7. NIK : 3508104506720003
3. NAMA : ENDANG TRI WAHYUNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT 02 RW 05 DS DITOTRUNAN KEC LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,841,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,393,640
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,234,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 494,090
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,330,370
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,666,518
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,956,145
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,622,663
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,707,706
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,707,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,707,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 185,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 185,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 185,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1109 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Bidang P2KB BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.940.205.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197005271990012001 7. NIK : '3508096705700002
3. NAMA : ISWAHYUNI, A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT01 RW03 DS /KECTEKUNG 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,192,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,270,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,513,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,906,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,420,193
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,850,698
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,850,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,850,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 492,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 492,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 492,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1110 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Bidang P2KB BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 54.725.935.8-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198706232010012011 7. NIK : 3508156306870001
3. NAMA : CHRISMALLA AYU BUDI YUNI ANDARI ,S.Kep.Ners 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : lumajang 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,988
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,875,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,293,764
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,852,579
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,022,716
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,022,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1111 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Bidang P2KB BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 472603059625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197501132010012006 7. NIK : '3508105301750002
3. NAMA : RA.RATNA INDRASARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL. MAYJEN SUKERTIYO 3/4 JOGOTRUNAN LMJ 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,606,986
2 TUNJANGAN ISTRI 4,560,710
3 TUNJANGAN ANAK 1,824,284
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,991,980
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,981,735
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,029,235
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,951,461
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,469,619
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,421,080
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,608,154
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,608,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1112 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Bidang P2KB BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.946.579.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198010192008012017 7. NIK : '3508105910800003
3. NAMA : DIAH PUSPITA RINI, S.KM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,764,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,048
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,723,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,786,156
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,221,299
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,007,455
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,715,672
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,715,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1113 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Bidang P2KB BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.558.2.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197512022002122004 7. NIK : 3508154212750002
3. NAMA : SRI SEDAR UTAMI, S.ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL.RT10/5 SUMBERURIP LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,483,140
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,483,140
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,990,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,487,971
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,624,398
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,302,949
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,927,347
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,560,623
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,560,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1114 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.066.441.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197507162000031002 7. NIK : '3508061607750002
3. NAMA : CAHYO PRAYITNO,S.Kep.Ners 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : RT05 RWII DS KUNIR KIDUL KEC KUNIR 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,260,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,326,060
3 TUNJANGAN ANAK 1,065,212
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,651,872
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 438,776
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,692,288
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,534,614
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,833,463
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,368,078
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,324,209
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,324,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,324,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 66,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 66,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 66,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1115 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.235.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198407052009032009 7. NIK : '3508104507840003
3. NAMA : RIRIN FITRIANA, S.KM.,M.Kes 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Imam Bonjol No. Lumjang 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,269,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,826,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,930,792
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,027,572
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 398,801
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,041,893
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,352,094
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,613,809
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,965,904
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,075,988
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,075,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1116 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.949.048.1.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196702112009011001 7. NIK : '3508101102670005
3. NAMA : ZAINUL ARIFIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,099,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,409,980
3 TUNJANGAN ANAK 881,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,391,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,909,662
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,343,078
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,767,153
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,346,109
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,113,263
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,229,814
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,229,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1117 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.812.270.3.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198111172009031003 7. NIK : '3508101711810003
3. NAMA : TEGUH SUGIARTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Galingan Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,952,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,112,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,855,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,235,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,877,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,877,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1118 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.534.153.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197512101997031006 7. NIK : '3508041012750005
3. NAMA : ADI PRASETYO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : KRJ TIMUR RT 23 RW 04 NGUTER PASIRIAN 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,260,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,326,060
3 TUNJANGAN ANAK 2,130,424
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,717,084
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 438,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,770,994
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,638,549
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,884,061
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,522,611
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,248,382
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,248,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1123 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 06.567.051.5.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196307241989101002 7. NIK : '3508042407630002
3. NAMA : DR. BAYU WIBOWO IGN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Utama Muda
5. ALAMAT : PASIRIAN RT.03 RW.02 9. NAMA JABATAN :
ESELON 2B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 76,046,600
2 TUNJANGAN ISTRI 7,604,660
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 83,651,260
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 28,350,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 626,840
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 114,655,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 5,732,793
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,973,434
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 9,706,227
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 104,949,632
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 104,949,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 46,449,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 2,322,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 2,322,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 2,322,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1124 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 472603042625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207092010012001 7. NIK : '3508214907820006
3. NAMA : IIN PUJOWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DSN KRAJAN TIMUR RT 4 RW 1 DS. LABRUK KIDUL 9. NAMA JABATAN :
LMJ

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,670,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,467,020
3 TUNJANGAN ANAK 893,404
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,030,624
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,958,130
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,030,394
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,801,519
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,376,454
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,177,974
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,852,419
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,852,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1125 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.939.475.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197511202006042030 7. NIK : '3508106011750005
3. NAMA : NOVITA LISA AMALIYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : LUMAJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,957,408
2 TUNJANGAN ISTRI 4,195,750
3 TUNJANGAN ANAK 1,678,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,831,458
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,926,473
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,813,451
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,740,672
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,271,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,012,666
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,800,784
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,800,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1126 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 556192284626000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198407012019031006 7. NIK : '3508104809920004
3. NAMA : AHMAD FALIH ,S.KM. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Sumbersari, Jember 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 307,288
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,268,704
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,463,435
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,445,124
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,823,579
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,823,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1127 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 916271182625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199209082019032023 7. NIK : '3509210107840102
3. NAMA : AULIA IMANDA ,S.KM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Kepuharjo, Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 307,288
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,268,704
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,463,435
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,445,124
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,823,579
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,823,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1129 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.534.148.6.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197407062009011008 7. NIK : '3508090607740004
3. NAMA : MUHAMMAD LUTFI AQIL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Juru Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Sinar rt.41/09 Tukum Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 34,121,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 34,121,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,731,150
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,866,030
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,893,301
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,620,747
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,514,049
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,351,981
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,351,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1130 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.534.152.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197704102009011003 7. NIK : '3508151004770002
3. NAMA : MARIDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Pesantren rt 4/2 ds.Klanting - Sukodono 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,731,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,731,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,864,176
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,609,256
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,280,462
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,982,232
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,262,694
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,346,561
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,346,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1131 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.528.617.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197609062009011006 7. NIK : '3508100609760004
3. NAMA : DEDDY HARI SUBAGYO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,992,196
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,992,196
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,925,070
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,931,146
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,346,557
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,042,129
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,388,686
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,542,459
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,542,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1132 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 472512938625000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197306082010012002 7. NIK : 3508104806730009
3. NAMA : YUNIASTUTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL. KOL. SURUJI BARAT 55 MUSHOLAH RT 5/ RW 3 9. NAMA JABATAN :
DITOTRUNAN LMJ

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,824,667
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,824,667
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,976,452
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,814,999
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,440,749
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,129,171
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,569,921
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,245,077
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,245,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1134 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.772.037.7.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198209232014061001 7. NIK : '3508122309820001
3. NAMA : PRIYO UTOMO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,622,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,962,280
3 TUNJANGAN ANAK 792,456
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,377,536
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,846,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,265,236
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,513,261
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,107,932
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,621,194
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,644,041
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,644,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-22 - 1135 01-01-2022 - 01-12-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN- Sekretariat BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.805.258.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198109152010011002 7. NIK : '3508051509810006
3. NAMA : DEDI EKO ARIYANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,247,056
2 TUNJANGAN ISTRI 4,124,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,649,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,021,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,860,643
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,937,827
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,696,891
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,233,529
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,930,420
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,007,406
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,007,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 3 -22 - 2300 01-01-2022 - 01-03-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN KUNIR BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.855.524.4.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196912311991022003 7. NIK : '3508097112690014
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Ds.Karangbendo-Tekung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 12,712,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 12,712,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 217,260
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 185,115
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 14,114,875
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 603,843
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 603,843
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 13,511,031
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 13,511,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,511,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 4 -22 - 3084 01-01-2022 - 01-04-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS TUNJUNG KECAMATAN RANDUAGUNG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.536.242.8.625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196404291987032008 7. NIK : '3508026904640001
3. NAMA : NI GUSTI AYU NYOMAN T 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : RT.03 RW.02 DS. PRONOJIWO KEC. PRONOJIWO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 22,543,000
2 TUNJANGAN ISTRI 2,254,300
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 24,797,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 724,200
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,340
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 28,194,840
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,409,742
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,177,871
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,587,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 25,607,226
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 25,607,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 5 -22 - 3085 01-01-2022 - 01-05-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.406.6-625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196405251985031017 7. NIK : '3508132505640001
3. NAMA : SLAMET RUSBINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : RT 2 RW 2 DESA GUCIALIT KEC GUCIALIT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 23,889,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 23,889,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 434,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,301,570
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 25,625,690
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,281,284
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,134,756
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,416,040
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 23,209,649
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 23,209,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 10-22 - 3088 01-01-2022 - 01-10-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN PADANG BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.944.402.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196410251988112001 7. NIK : '3508156510640001
3. NAMA : ENY HIDAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL S PRIYOSUDARMO 43 B SUKODONO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,801,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,801,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,618,960
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,289,200
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,664,460
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,365,557
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,030,017
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,259,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,259,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 9 -22 - 6189 01-01-2022 - 01-09-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN TEMPEH BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.448.329.9.625.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409251990031006 7. NIK : '3508102509640000
3. NAMA : ABDUL SHOMAD, S.SOS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : JL LAWU NO 19 Lumajang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,079,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,807,990
3 TUNJANGAN ANAK 961,598
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,849,488
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,389,860
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,875
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,617,223
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,830,861
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,557,850
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,388,711
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,228,511
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,228,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 7 -22 - 6627 01-01-2022 - 01-07-2022
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : PUSKESMAS KECAMATAN JATIROTO BENDAHARA :
001251750625000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.593.660.5-625.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198312012017042008 7. NIK : '3508184112830004
3. NAMA : NURAFIATI, Amd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 22,878,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 22,878,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,920,000
7 TUNJANGAN BERAS 579,360
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 165,262
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 25,543,022
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,277,151
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,086,724
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,363,875
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 23,179,146
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 23,179,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

001251750625000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
LUMAJANG, 30 DESEMBER 2022
2. NAMA : PRIYO UTOMO

3. NIP/NRP : 198209232014061001