BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU

Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7984 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 596954396527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197505062007012014 7. NIK :
3. NAMA : SITI ZAITUN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : DK. DRAJITAN DS SRUNI RT. 02 RW 01, KEC. MUSUK 9. NAMA JABATAN :
BOY BIDAN PENYELIA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 58,507,500
2. TUNJANGAN ISTRI 5,850,750
3. TUNJANGAN ANAK 708,732
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,066,982
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,970,000
7. TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,789,533
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,650,895
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,932,544
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,470,141
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,402,685
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,248,210
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,248,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,248,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 912,400
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 912,400
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 912,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7985 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 687151852527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197506242008012006 7. NIK :
3. NAMA : SRI HASTUTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DS. KARANG ANYAR RT, 01 RW 01, KEC. MUSUK 9. NAMA JABATAN :
BOYOLALI BIDAN MAHIR / PELAKSANA LANJUTAN
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 53,495,400
2. TUNJANGAN ISTRI 5,349,540
3. TUNJANGAN ANAK 2,069,472
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,914,412
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,050,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,272,780
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,498,143
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,735,335
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,586,766
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,322,061
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,908,827
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,826,508
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,826,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,826,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 591,300
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 591,300
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 591,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7986 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 479967606526000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197310291997031002 7. NIK :
3. NAMA : ACHMAD FAIZIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : NGRANCAH RT 3/2 9. NAMA JABATAN :
PERAWAT MUDA (SARJANA)
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 59,495,800
2. TUNJANGAN ISTRI 5,949,580
3. TUNJANGAN ANAK 2,379,832
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,825,212
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 9,000,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,913,568
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,083,980
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,204,199
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,574,716
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,778,915
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,305,065
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,305,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,805,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 490,250
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 490,250
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 490,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7987 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 687151621527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197812302005012013 7. NIK :
3. NAMA : NUR WIDAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DS KLEWOR JL. KLEWOR RT 04/01, KEC. KEMUSU 9. NAMA JABATAN :
BOYOLAL BIDAN PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 50,516,400
2. TUNJANGAN ISTRI 0
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,516,400
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,600,000
7. TUNJANGAN BERAS 1,086,300
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,120,988
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,323,688
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,866,184
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,920,200
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,786,384
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,537,304
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,537,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7988 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 478680390526000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198004292006042008 7. NIK :
3. NAMA : RETNO APRI SULISTYANINGSI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : MANGGUNG 9. NAMA JABATAN :
BIDAN PENYELIA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 52,635,000
2. TUNJANGAN ISTRI 5,263,500
3. TUNJANGAN ANAK 2,105,400
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,003,900
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,500,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,569,518
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,418,618
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,720,930
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,284,591
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,005,521
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,413,097
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,413,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,413,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 720,650
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 720,650
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 720,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7989 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 597015734527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703302008012008 7. NIK :
3. NAMA : SRI MUJI RAHAYU 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DK. DRAJITAN DS SRUNI RT. 02 RW 01, KEC. MUSUK 9. NAMA JABATAN :
BOY FISIOTERAPIS PELAKSANA LANJUTAN
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 53,310,000
2. TUNJANGAN ISTRI 5,331,000
3. TUNJANGAN ANAK 2,132,400
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,773,400
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,975,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,482,164
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,575,764
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,578,788
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,309,388
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,888,176
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,687,588
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,687,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,687,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 584,350
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 584,350
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 584,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7990 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 895666824527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198203072010012016 7. NIK :
3. NAMA : SRI PURWANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL. KATES NO 5 SURODADI RT. 01 RW. 14 9. NAMA JABATAN :
FISIOTERAPIS PELAKSANA LANJUTAN
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 47,091,000
2. TUNJANGAN ISTRI 0
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,091,000
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,975,000
7. TUNJANGAN BERAS 1,086,300
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,996,932
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,149,232
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,707,461
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,789,453
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,496,914
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,652,318
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,652,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7991 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 466307014527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198106082017042001 7. NIK :
3. NAMA : DEWI ROFIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
BIDAN PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 46,765,200
2. TUNJANGAN ISTRI 4,676,520
3. TUNJANGAN ANAK 1,870,608
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,312,328
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,800,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,235,858
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,693,386
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,234,669
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,032,850
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,267,519
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,425,867
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,425,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,425,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 271,250
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 271,250
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 271,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7992 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 884940750527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104152008012008 7. NIK :
3. NAMA : SUMARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : JAMBESARI RT 03 RW 05 9. NAMA JABATAN :
PERAWAT PENYELIA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 51,941,400
2. TUNJANGAN ISTRI 5,194,140
3. TUNJANGAN ANAK 2,077,656
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,213,196
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,205,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,567,220
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,330,616
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,716,530
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,254,685
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,971,215
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,359,401
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,359,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,359,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 717,950
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 717,950
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 717,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7993 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 466306438527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603042017042005 7. NIK :
3. NAMA : WAHYUNINGSIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
BIDAN PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 43,833,200
2. TUNJANGAN ISTRI 4,383,320
3. TUNJANGAN ANAK 1,753,328
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,969,848
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,600,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,056,917
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,971,965
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,998,598
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,904,113
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,902,711
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,069,254
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,069,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,069,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 53,450
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 53,450
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 53,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7994 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 161359369734000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198805242011012011 7. NIK :
3. NAMA : SUSI SUSILOWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
BIDAN MAHIR / PELAKSANA LANJUTAN
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 43,801,500
2. TUNJANGAN ISTRI 4,380,150
3. TUNJANGAN ANAK 876,030
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,057,680
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,975,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,033,808
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,325,388
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,916,269
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,864,188
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,780,457
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,544,931
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,544,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7995 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 466306925527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197906242019042001 7. NIK :
3. NAMA : ARENINA DWI CANDRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
BIDAN PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 46,714,500
2. TUNJANGAN ISTRI 4,671,450
3. TUNJANGAN ANAK 1,868,580
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,254,530
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,960,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,221,125
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,780,855
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,189,042
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,050,377
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,239,419
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,541,436
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,541,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,541,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 227,050
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 227,050
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 227,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7996 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198608032019022001 7. NIK :
3. NAMA : GATI MIYANI, A.Md Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
PERAWAT TERAMPIL / PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 35,614,500
2. TUNJANGAN ISTRI 3,561,450
3. TUNJANGAN ANAK 712,290
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,888,240
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,600,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,665,852
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,412,992
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,420,649
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,515,744
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,936,393
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,476,599
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,476,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7997 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 142197193527000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811231989031005 7. NIK :
3. NAMA : M MUSLICHIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : NGRENI RT. 02 RW. 03 SIMO BOYOLALI 9. NAMA JABATAN :
FISIOTERAPIS PENYELIA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 64,619,800
2. TUNJANGAN ISTRI 6,461,980
3. TUNJANGAN ANAK 1,292,396
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,374,176
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,500,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,050,516
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,183,592
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,309,179
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,747,398
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,056,577
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,127,015
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,127,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,127,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 806,350
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 806,350
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 806,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7998 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 677577355525000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807162010012006 7. NIK :
3. NAMA : ERVINA YULAIKANINGDYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : GATAK 9. NAMA JABATAN :
FISIOTERAPIS PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 45,180,000
2. TUNJANGAN ISTRI 4,518,000
3. TUNJANGAN ANAK 1,807,200
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,505,200
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,600,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,111,316
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,561,716
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,078,085
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,957,188
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,035,273
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,526,443
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,526,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,526,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 126,300
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 126,300
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 126,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-7999 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199607072020122020 7. NIK :
3. NAMA : HADIATI SUKMA IKA PERTIWI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
NON FUNGSIONAL
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 31,984,560
2. TUNJANGAN ISTRI 0
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,984,560
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7. TUNJANGAN BERAS 1,086,300
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,143,780
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,214,640
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,860,732
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,225,212
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,085,944
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,128,696
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,128,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8000 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 883701427527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211192006042013 7. NIK :
3. NAMA : NUR HAYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Kliwonan ,Cangkringan, Banyudono, Boyolali 9. NAMA JABATAN :
NUTRISIONIS PENYELIA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 55,662,300
2. TUNJANGAN ISTRI 5,566,230
3. TUNJANGAN ANAK 2,011,020
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,239,550
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,910,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,127,940
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,748,090
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,025,580
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,951,279
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,402,104
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,353,383
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,672,197
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,672,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,672,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 933,600
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 933,600
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 933,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8001 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 597015601527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197603032008012009 7. NIK :
3. NAMA : WARTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DS. MOJO RT 21/8 ANDONG, KEC. ANDONG 9. NAMA JABATAN :
BOYOLALI FISIOTERAPIS PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 51,459,600
2. TUNJANGAN ISTRI 0
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,459,600
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,600,000
7. TUNJANGAN BERAS 1,086,300
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,167,658
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,313,558
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,915,677
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,965,002
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,880,679
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,432,879
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,432,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8002 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 596954420527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197309271993012003 7. NIK :
3. NAMA : SRI WIDIYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : SUKOREJO 01/03 SUKORAME MUSUK 9. NAMA JABATAN :
FISIOTERAPIS PENYELIA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 60,982,500
2. TUNJANGAN ISTRI 6,098,250
3. TUNJANGAN ANAK 2,439,300
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,520,050
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,500,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,933,994
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,299,244
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,214,962
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,641,752
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,856,714
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,442,530
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,442,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 23,442,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,172,100
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 1,172,100
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,172,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8003 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 466306412527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198501112017042001 7. NIK :
3. NAMA : RETNO WIGATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
BIDAN PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 44,772,000
2. TUNJANGAN ISTRI 4,477,200
3. TUNJANGAN ANAK 895,440
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,144,640
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,600,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,069,553
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,073,093
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,953,654
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,910,970
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,864,624
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,208,469
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,208,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 208,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 10,400
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 10,400
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 10,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8004 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 597015726527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603232007012012 7. NIK :
3. NAMA : SUKINEM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : DK. DRAJITAN DS SRUNI RT. 02 RW 01, KEC. MUSUK 9. NAMA JABATAN :
BOY NON FUNGSIONAL
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 38,682,000
2. TUNJANGAN ISTRI 3,868,200
3. TUNJANGAN ANAK 1,547,280
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,097,480
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,495,728
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,938,408
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,646,920
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,675,704
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,322,624
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,615,784
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,615,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8005 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 078290699529000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603282002121004 7. NIK :
3. NAMA : ACHMAD MUZAYIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : GENUNG RT 02 RW02 9. NAMA JABATAN :
DOKTER MUDA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 64,357,700
2. TUNJANGAN ISTRI 6,435,770
3. TUNJANGAN ANAK 1,378,018
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,171,488
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 11,250,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,166,409
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,919,217
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,495,960
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,744,762
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,240,722
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,678,495
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,678,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,678,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 983,900
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 983,900
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 983,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8006 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 679509356525000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198010092006042012 7. NIK :
3. NAMA : NI'MATUR ROSYIDAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : CAGAKSARI RT 17/08, SENDEN,NGAWEN,KLATEN 9. NAMA JABATAN :
DOKTER MUDA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 55,803,900
2. TUNJANGAN ISTRI 0
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,803,900
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 11,250,000
7. TUNJANGAN BERAS 1,086,300
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,571,906
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,712,106
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,535,605
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,117,289
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,652,894
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,059,212
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,059,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,059,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 552,950
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 552,950
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 552,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8007 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 466307238527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207082017042002 7. NIK :
3. NAMA : INDAH YULIANTI KUSUMANINGRUM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
BIDAN PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 45,075,000
2. TUNJANGAN ISTRI 0
3. TUNJANGAN ANAK 901,500
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,976,500
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,600,000
7. TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,937,355
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,686,455
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,684,322
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,750,615
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,434,937
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,251,518
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,251,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8008 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 59694404527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196702051985082001 7. NIK :
3. NAMA : SISRIYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : BANJARSARI 02/01 KEMBANGSARI MUSUK 9. NAMA JABATAN :
NON FUNGSIONAL
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 56,205,900
2. TUNJANGAN ISTRI 5,620,590
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,826,490
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7. TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,212,005
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,211,095
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,460,554
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,362,266
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,822,820
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,388,275
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,388,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,388,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 469,400
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 469,400
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 469,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8009 2022-05-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 412832172527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199109102022212001 7. NIK :
3. NAMA : LISA SETYANINGRUM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
NON FUNGSIONAL
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 37,102,800
2. TUNJANGAN ISTRI 0
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,102,800
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7. TUNJANGAN BERAS 869,040
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,381,245
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,353,085
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,967,654
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,468,650
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,436,304
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,916,781
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,875,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8010 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 484519004526000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198211152005012007 7. NIK :
3. NAMA : SASMITANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : KARANG REJO RT 02 RW 01 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 52,224,000
2. TUNJANGAN ISTRI 5,222,400
3. TUNJANGAN ANAK 2,088,960
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,535,360
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,350,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,541,804
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,772,364
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,688,618
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,262,336
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,950,954
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,821,410
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,821,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,821,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 691,050
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 691,050
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 691,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8011 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 484518923527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196804201988032002 7. NIK :
3. NAMA : ENDANG RUSMINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : WATESSARI RT 02/03 SRUNI KEC MUSUK 9. NAMA JABATAN :
FISIOTERAPIS PENYELIA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 67,766,700
2. TUNJANGAN ISTRI 0
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,766,700
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,500,000
7. TUNJANGAN BERAS 1,086,300
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,931,236
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,284,236
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,964,211
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,576,436
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,540,647
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,743,589
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,743,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,743,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 937,150
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 937,150
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 937,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8012 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 48451902056000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197906152008011012 7. NIK :
3. NAMA : SUGENG WULANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DK. DRAJITAN DS SRUNI RT. 02 RW 01, KEC. MUSUK 9. NAMA JABATAN :
BOY FISIOTERAPIS PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,700
2. TUNJANGAN ISTRI 5,080,470
3. TUNJANGAN ANAK 2,032,188
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,358
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,600,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,368,017
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,230,575
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,411,528
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,208,439
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,619,967
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,610,608
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,610,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8013 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 000000000000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198110312017052001 7. NIK :
3. NAMA : SUWARTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
BIDAN PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 36,736,500
2. TUNJANGAN ISTRI 0
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,736,500
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 960,000
7. TUNJANGAN BERAS 1,086,300
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,535,140
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,317,940
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,115,897
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,395,984
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,511,881
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,806,059
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,806,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8014 2022-05-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 639182922527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199008082022212001 7. NIK :
3. NAMA : GEMPITA FITRIYANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
NON FUNGSIONAL
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 31,766,400
2. TUNJANGAN ISTRI 1,588,320
3. TUNJANGAN ANAK 317,664
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,672,384
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7. TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,258,947
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,669,411
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,833,470
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,347,954
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,181,424
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,487,987
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,231,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8015 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 478688625526000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198101262006041014 7. NIK :
3. NAMA : RIYANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : PASEKAN RT 04 RW 03 9. NAMA JABATAN :
FISIOTERAPIS PELAKSANA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 44,157,300
2. TUNJANGAN ISTRI 4,415,730
3. TUNJANGAN ANAK 1,766,292
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,339,322
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,600,000
7. TUNJANGAN BERAS 4,345,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,069,127
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,353,649
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,017,682
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,916,742
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,934,424
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,419,225
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,419,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8016 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 479967648526000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197502091997032004 7. NIK :
3. NAMA : SETIYORINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : KARANGJATI KERANGGENENG BYLL 9. NAMA JABATAN :
FISIOTERAPIS PENYELIA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 57,081,600
2. TUNJANGAN ISTRI 5,708,160
3. TUNJANGAN ANAK 1,366,224
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,155,984
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,500,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,731,556
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,863,700
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,893,185
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,437,574
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,330,759
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,532,941
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,532,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,532,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 876,600
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 876,600
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 876,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTRIAN KEUANGAN RI
NOMOR : 1 . 2 12-2022-8017 2022-01-01 - 2022-12-01
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : UPT PUSKESMAS MUSUK 1 BENDAHARA :

004028593527000
NAMA
BENDAHARA : RETNO WIGATI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : 478692544527000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197102242006042001 7. NIK :
3. NAMA : PRATIWI DANUASMARA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : PERUM BSP BLOK H 14 9. NAMA JABATAN :
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PENYELIA
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps.21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK /PENSIUN 51,905,100
2. TUNJANGAN ISTRI 5,190,510
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,095,610
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,500,000
7. TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,463,237
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,231,447
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,461,572
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,166,294
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,627,866
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,603,581
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,603,000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,603,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 480,150
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 480,150
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 480,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

1. NPWP : 004028593527000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

BOYOLALI , 26
2. NAMA : RETNO WIGATI

3. NIP/NRP : 198501112017042001