1.

Lembar 1 untuk KPP

LAMPIRAN I - B 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
SPT TAHUNAN PPh PASAL 21
1721 - A2
3. Lembar 3 untuk untuk Pegawai

TAHUN TAKWIM
* PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYA 2 0 2 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NO URUT
: KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CILACAP
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 1 6 8 8 5 0 6 5 2 2 0 0 0
NAMA BENDAHARAWAN : WAHID SOBIRIN, S.PD.I
: JLN. PERWIRA NO. 14 A
ALAMAT BENDAHARAWAN
: SYAMSIAH
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN
: 197008122007012028
NIP / NRP
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 7 7 7 9 4 6 2 1 1 5 2 2 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : Rt01/02 Ds. Dayeuhluhur Kec. Dayeuhluhur Kab. Cilacap

PANGKAT / GOLONGAN : Penata Tk.I / III/d

: Penyuluh Agama Muda
JABATAN
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN V TIDAK KAWIN V PEREMPUAN LAKI - LAKI

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : TK / 00

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : Januari 2022 S.D. Desember 2022

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 57.513.400

2. TUNJANGAN ISTRI 2 0
3. TUNJANGAN ANAK 3 0

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 + 2 + 3) 4 57.513.400

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 4.900.000
0

7. TUNJANGAN BERAS 7 1.013.880

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 388
9. TUNJANGAN LAIN - LAIN 9 0
10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9 ) 10 63.427.668

* PENGURANG

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 3.171.383

12. IURANG PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2.731.886
13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5.903.269

* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 57.524.399
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN ) 15 57.524.399
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 54.000.000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) 17 3.524.399
18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 176.200
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19 176.200

20. JUMLAH PPh PASAL 21

a. YANG KURANG DIPOTONG ( 18 - 19 )
---------------------------------------------------------
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18 ) 20 NIHIL

B. * PEGAWAI TERSEBUT DIPINDAHKAN PINDAHAN PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA
Cilacap 3 0 1 2 2 0 2 2

BENDAHARA : Bendahara Pengeluaran

NAMA : WAHID SOBIRIN, S.PD.I

NIP / NRP : NIP. NIP 197411022006041006

D.1.1.32.49