1.

Lembar 1 untuk KPP

LAMPIRAN I - B 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
SPT TAHUNAN PPh PASAL 21
1721 - A2
3. Lembar 3 untuk untuk Pegawai

TAHUN TAKWIM
* PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYA 2 0 2 3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NO URUT
: POLRES MOJOKERTO KOTA
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 1 4 2 0 0 8 2 6 0 2 0 0 0
NAMA BENDAHARAWAN : BAMBANG HARIYONO, S.Sos.
: Jl. Bhayangkara No. 25
ALAMAT BENDAHARAWAN
: ADAM FATUR HIDAYAT
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN
: 02060798
NIP / NRP
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 9 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :-

PANGKAT / GOLONGAN : BRIGADIR POLISI DUA

: Anggota Polri
JABATAN
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN V TIDAK KAWIN V LAKI - LAKI PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : Tidak Kawin

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : Januari 2023 S.D. Desember 2023

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 29.451.800

2. TUNJANGAN ISTRI 2 0
3. TUNJANGAN ANAK 3 0

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 + 2 + 3) 4 29.451.800

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 1.050.000

7. TUNJANGAN BERAS 7 1.824.984

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN - LAIN 9 21.900.772
10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9 ) 10 54.227.556

* PENGURANG

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2.711.377

12. IURANG PENSIUN ATAU IURAN THT 12 1.398.960
13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 4.110.337

* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 50.117.219
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN ) 15 50.117.219
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 54.000.000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) 17 -3.882.781
18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21

a. YANG KURANG DIPOTONG ( 18 - 19 )
---------------------------------------------------------
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18 ) 20 NIHIL

B. * PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA
0 2 0 1 2 0 2 4

BENDAHARA : KEPALA SEKSI KEUANGAN

NAMA : BAMBANG HARIYONO, S.Sos.

NIP / NRP : IPDA NRP 74050576

D.1.1.32.49