1.

Lembar 1 untuk Pegawai

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
1721 - A2 NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

TAHUN TAKWIM
REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2 0 2 3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NO URUT : 01-0094
: DITJEN DIKTIRISTEK (PTN BH - UNIVERSITAS SUMATERA UTARA)
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 1 7 3 3 4 1 9 1 2 1 0 0 0
NAMA BENDAHARAWAN : DITJEN DIKTIRISTEK (PTN BH - UNIVERSITAS SUMATERA UTARA)
: Jln. Dr. Mansyur No. 9 Kampus USU Medan
ALAMAT BENDAHARAWAN
: Sopiatun, A.Md.
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN
: 197507112009102003
NIP / NRP
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 2 5 6 6 7 4 7 0 6 1 2 1 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : Jl.Kenanga Raya No.4 Tj.Sari Psr.VI Medan Selayang

PANGKAT / GOLONGAN : Penata Muda Tk.I / III/b

: Pelaksana
JABATAN
STATUS DAN JENIS KELAMIN : V KAWIN TIDAK KAWIN LAKI - LAKI V PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : TK / 00

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : Januari 2023 S.D. Desember 2023

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 48.237.000

2. TUNJANGAN ISTRI 2 4.823.700
3. TUNJANGAN ANAK 3 964.740

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 + 2 + 3) 4 54.025.440

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 0

7. TUNJANGAN BERAS 7 3.041.640

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN - LAIN 9 2.590.620
10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9 ) 10 59.657.700

* PENGURANG

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2.982.885

12. IURANG PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2.566.208
13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5.549.093

* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 54.108.607
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN ) 15 54.108.607
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 54.000.000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) 17 108.000
18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 5.400
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19 5.400

20. JUMLAH PPh PASAL 21

a. YANG KURANG DIPOTONG ( 18 - 19 )
---------------------------------------------------------
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18 ) 20 NIHIL

B. * PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA
Medan 3 1 1 2 2 0 2 3
Tanda Tangan dan Cap
BENDAHARA : Bendahara Pengeluaran
NAMA : RUDI PERMADI
NIP / NRP : 196812022009101001