1.

Lembar 1 untuk KPP

LAMPIRAN I - A

TAHUN TAKWIM
Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR 1721 - A1 SPT TAHUNAN PPH PASAL 21
2.
3. Lembar 3 untuk Pegawai

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA
(THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT) 2 0 1 8
NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 0 1
NPWP PEMOTONG PAJAK : 7 5 0 2 7 9 8 5 3 8 1 1 0 0 0
NAMA PEMOTONG PAJAK : C V . K E R H I N R E Z K Y T A M A
ALAMAT PEMOTONG PAJAK : J L . B U N G A M A T A H A R I N O . 3
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : A R W I N
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : 8 3 0 3 3 4 0 2 5 8 1 1 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : J L . A . S Y U K U R W U N D U D O P I

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : X KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUA KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 2 TK/ HB/

JABATAN : PELAKSANA MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1 68.100.000
2. TUNJANGAN PPh 2 4.500.000
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3 -
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4 -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5 -
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN
6.
PEMOTONGAN PPh PASAL 21
6 -
7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7 72.600.000
8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9 72.600.000

• PENGURANGAN :

10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10 3.630.000

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11 -

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13 3.630.000

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14 68.970.000
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
15 -
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16 68.970.000

17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17 67.500.000

18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18 1.470.000
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 19 73.500

20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

20 -
21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21 73.500
22. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 22 -
23. PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21 - 22) 23 73.500
24. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 24 -
25. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (23 - 24)
25 73.500
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24 - 23)
26. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
26 -
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN KENDARI 3 1 1 2 2 0 1 8

(tempat) TGL BLN THN
X PEMOTONG PAJAK KUASA
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
NAMA LENGKAP R I N A N U R L I T H A
NPWP 8 7 1 3 7 5 8 2 0 8 0 5 0 0 0

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.48