Form.

1
BUKTI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS BEBAS RETRIBUSI (P2PKBR)

FKTP/ POSKESDES/ PUSTU/ POLINDES/ BIDES/RTK :

Poli :

PPK :

BULAN :

TAHUN :

IDENTITAS OBAT YANG

NO TANGGAL DIAGNOSA JENIS PELAYANAN KETERANGAN
NOMOR KTP/ KK/ KET.DOMISILI DIBERIKAN
1 2 3 4 5 6 7
Catatan :

Untuk masyarakat kategori kurang mampu

wilayah Kabupaten Tolitoli yang belum
memiliki kartu JKN - KIS

Penulisan jelas dan

terlampir KTP atau KK
sebagai bahan data inputan verifikator
Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Identitas pasien melalui p - care dulu dan

terbukti belum memiliki kartu JKN - KIS
kemudian tercatat dibuku register loket

Form.laporan ini harus sinkron dengan

buku register loket di fasilitas kesehatan

Sumber : Peraturan Bupati Kabupaten Tolitoi Nomor 16 Tahun 2021

Tentang Pelayanan Kesehatan Puskesmas Bebas Retribusi

Tolitoli ,

Mengetahui,
Kepala FKTP ……………………………………………… Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)
Kecamatan ………………………………………………

Nama Nama
Pangkat (Gol.) Pangkat (Gol.)
Nip. Nip.
 BUKTI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS BEBAS RETRIBUSI (P2PKBR)

FKTP/ POSKESDES/ PUSTU/ POLINDES/ BIDES/ RTK : UPT Puskesmas Basidondo

POLI : Farmasi
PPK : Erni, A.Md.Far
BULAN : Oktober
TAHUN : 2022
IDENTITAS OBAT YANG JENIS
NO TANGGAL DIAGNOSA KETERANGAN
NO.KTP / KK / KET.DOMISILI DIBERIKAN PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
Sumber :Peraturan Bupati Kabupaten Tolitoi Nomor 16 Tahun 2021
Tentang Pelayanan Kesehatan Puskesmas Bebas Retribusi
Tolitoli , 31 Oktober 2022
Mengetahui,
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Kepala UPT Puskesmas Basidondo
Kecamatan Basidondo

ERNI, A.Md.Far I MADE MERTA, A.Md.Kep

NIP : 19900505 201903 2 018 Nip. 19670421 198803 1 010