Anda di halaman 1dari 2

Formulir 15

LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS

Kode 1 0 1 2 1 6 5 Bulan Sept

Puskesmas GEDUNG SARI Tahun 2022

Alamat lengkap (Nama Jalan, Sebab Dasar


RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal Tempat Kematian
No. NIK Nama Umur L/P
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Meninggal Kode
Provinsi) Diagnosa
ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
NIHIL

Mengetahui Petugas SP2TP


Kepala Puskesmas
Ns. Agusta Evi Indriyani, S.Kep Hanik Sofianah, A.Md.Keb
NIP. 19850803 201101 2 003 Nip. 19890306 201101 2 001

Anda mungkin juga menyukai