LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS

Kode Bulan

PUSKESMAS Tahun

Sebab Dasar Kematian

Alamat Lengkap ( Jln / RT / RW, No
Tanggal Tempat
No NIK Nama Lengkap Rumah, Desa,Kecamatan, Kab / Kota, Umur L/P
Meninggal Meninggal Diagnosis Kode ICD 10
Provinsi )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2

3
4
5

Mengatahui ……………,………,…………,………………
KEPALA PUSKESMAS…………………… Yang Membuat Laporan

NAMA………………………………………… NAMA………………………..
NIP………………………………………………… NIP……………………………