PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

SEKRETARIAT DAERAH
JL. VETERAN NO. 1 (0254) 220953 - 220737 FAX (0254) 201952
SERANG

Serang,Zg Maret 2023

Kepada Yth:
Kepala Desa Se-Kabupaten Serang
di-
Tempat

STIRAT EDARAN
Nonror: B@.1.03-L..l.At!/*,.91t tD I zt3

PEN rN GKATA,- ffi#iir"rAN KE MA'rr AN

Dalam rangka melaksanakan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Undang-
Undang No 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, Permendagri Nomor 108 Tahun 2019 tentang
Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil, serta menindaklanjuti Surat Edaran Menteri
Dalam Negeri Nomor 472.1/4996/SJ tentang Peningkatan Cakupan Akte Kematian yang juga menjadi acuan
prosentase Kinerja Daerah di Tingkat Nasional dalam Rakomas Dukcapil Tahun 2023.

Berkenaan dengan hal tersebut strategi yang digunakan dalam Peningkatan Cakupan Akte Kematian
adalah dengan menerapkan Buku Pokok Pemakaman (BPP) di tingkat Desa. Hal ini bertujuan untuk
memperoleh data kependudukan yang akurat, mutahir dan realible dalam data yang tersaji di database
kependudukan.

Berdasarkan hal itu, Sekretaris Daerah Kabupaten Serang menghimbau kepada seluruh Kepala Desa Se-Kabupaten

Serang agar aklif menghimpun data kematian warga didaerahnva dan bersinergi dengan Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Serang dengan melakukan langkahJangkah sebagaiberikut ;

l. Menghimpun rekapan kematian didesa kedalam format Buku PokokPemakaman (Form BPP terlampu)

2. Mengisi formulir F2.01 sebagai salah satu s)arat Pembuatan Akta Kematian sesuai dengan Permendagri 109
tahun 2018 dengan ditandatangani pihak keluarga almarhum atau pihak Desa sebagai Pelapor (Form F2.01

terlampir)
3. Menl,erahlian hasil reliap dari desa kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Serang melalui

Bidang Catatan Sipii yang nantinla akan menjadi bahan laporan Tingkat Propinsi untuk diteruskan kepada
Kementriar Dalam Negeri,
4, Berkas permohonan vang sudah lengkap bisa dikirmkan via email mutiarahijayanti@gmail.com atau

memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi kontak person Titi Mutiara 081808919160.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih

ten Serang

Iserb,
Tb, [\Tf D SAHIRI Si
1.

Tembusan disampaikan kepada :

I Yth. Ibu Bupati Kabupaten Serarrg (SL)

2 Yth. Inspektur Kabupaten Serang
3 Yth. Kepala DPMD Kabupaten Serang
4 Yth. Camat Se-Kabupaten Serang
 BUKU POKOK PEMAKAMAN

NAMA TEMPAT PEMAKAMAN :

ALAMAT :
NO NIK NAMA TEMPAT TANGGAL NAMA NIK NAMA KETERANGAN
TANGGAL PEMAKAMAN PELAPOR PELAPOR KELUARGA
MENINGGAL YANG DAPAT
DIHUBUNGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

KABUPATEN SERANG, ………………………………

PETUGAS Desa/Rt/Rw

(…………………….)
Catatan :
1.Laporan di rekap setiap bulan nya untuk dilaporkan di Minggu I (Pertama) bulan berikutnya
2. Mengisi dan melengkapi berkas pengajuan setiap pelaporan kematian (format pelaporan kematian terlampir)
3. Pelaporan via online dapat menghubungi Whatsapp nomer : 081287121970
 :
Provinsi
:
Kabupaten/kota
:
Kecamatan
:
Desa/Kelurahan
:
Kode Wilayah
FORMULIR PELAPORAN AKTA KEMATIAN

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil

Kematian
NO.HP : ............................................

DATA PELAPOR
Nama :
Nik :
Nomor Dokumen Perjalanan * :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA ORANG TUA ** (hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir mati dan kematian)
Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah : Tgl : Bln : Thn :
Kewarganegaraan :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu :
Tgl : Bln : Thn :
Kewarganegaraan :

KEMATIAN
1. Nama Lengkap :

2. NIK : 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. Jenis Kelamin : 1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5.Lainya
4. Tempat Kematian :
5. Hari dan tanggal Kematian : Hari : Tgl : Bln:
Thn :
6. Pukul :

7. Yang Menerangkan : 1. Dokter 2.Tenaga Kesehatan 3.Kepolisian 9. 4.Lainya

3.
4. 4.
Mengetahui:
Pejabat Disdukcapil Yang Membidangi 5.
6. .........................................20.....
Mengetahui: 7.
Pejabat Disdukc 8.

(..................................) (....................................................)

Lampiran Persyaratan untuk akta kematian:

1. KTP asli almarhum/ almarhumah
2. Potocopy Kartu Keluarga
3. Surat Kematian Asli dari Rumah sakit/ Klinik/ Tenaga Kesehatan/ dari Desa / Maskapai penerbangan/ Kepolisian
4. Potocopy KTP Pelapor
- Potocopy KTP Saksi 2 Orang