PENANGGULANGAN TBC NASIONAL PR TB Konsorsium

FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN DAHAK FORM-D1 2021

Nama Kader : ....................................... Waktu Laporan:

Bulan : ....................................... Tanggal : ...............
Kota/Kab : ....................................... Bulan : ...............
Semester : ....................................... Tahun : ...............

Rujukan IK Profil Indeks Profil Rujukan/Terduga

Kontak
No Rumah Non No. Register Jenis Kelamin Tanggal Lahir
Serumah
Tangga Rumah Nama Indeks TBC Nama Rujukan/Terduga NIK (DD-MM-YYYY)
Alamat Kecamatan
Tangga (TB.03) L P Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pengiriman Spesimen SEWAKTU dan PAGI

Jarak Rumah ke
No Nama Puskesmas/UPK Puskesmas/UPK Tanggal Kirim Jumlah Nama Pengirim Tandatangan Nama Penerima Tandatangan Nomor Sediaan
(Km) Spesimen Spesimen (Kader) Pengirim (Petugas TB) Penerima dan stempel Dahak Hasil Pemeriksaan

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Pengiriman Spesimen awal tahap pengobatan fase intensif - 2 bulan pengobatan

Jarak Rumah ke
No Nama Puskesmas/UPK Puskesmas/UPK Tanggal Kirim Jumlah Nama Pengirim Tandatangan Nama Penerima Tandatangan Nomor Sediaan
(Km) Hasil Pemeriksaan
Spesimen Spesimen (Kader) Pengirim (Petugas TB) Penerima dan stempel Dahak

Pengiriman Spesimen Akhir bulan ke 5 pengobatan

Jarak Rumah ke
No Nama Puskesmas/UPK Puskesmas/UPK Tanggal Kirim Jumlah Nama Pengirim Tandatangan Nama Penerima Tandatangan Nomor Sediaan
(Km) Spesimen Spesimen (Kader) Pengirim (Petugas TB) Penerima dan stempel Dahak Hasil Pemeriksaan

Keterangan Pengisian Formulir :

1) Tuliskan nomor urut 9) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai 16) Tuliskan jumlah spesimen yang dikirim
2) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai rujukan IK 10) Tuliskan alamat lengkap terduga 17) Tuliskan nama lengkap pengirim/kader
3) Tuliskan nama lengkap indeks kasus 11) Tuliskan kecamatan terduga 18) Tandatangan pengirim/kader
4) Tuliskan nomor register indeks dari TB.03 12) Tuliskan nomor urut 19) Tuliskan nama lengkap penerima/petugas TB
5) Tuliskan nama lengkap terduga yang dirujuk. 13) Tuliskan nama puskesmas/UPK rujukan terduga 20) Tandatangan penerima/petugas TB dan stempel
6) Tuliskan nomor induk kependudukan 14) Tuliskan jarak rumah terduga ke Puskemas 21) Tuliskan nomor sediaan dahak dari TB.06
7) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai 15) Tuliskan tanggal kirim spesimen dengan format DD-MM-YYYY 22) Tuliskan hasil pemeriksaan (positif/negatif/tidak ada hasil)
8) Tuliskan tanggal lahir terduga dengan format DD-MM-YYYY