No.

Dok : FM/03/AIA/MTP/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
Halaman : 1 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT
BAB V Status Revisi : 00

Tgl. Berlaku : 04/01/2016

No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas..
2 SK penetapan Penanggung jawab UKM.
3 Hasil analisis kompetensi..
4 Rencana peningkatan kompetensi.
5 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
6 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
7 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
8 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
9 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM.
10 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
11 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
12 Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab kepada pelaksana.
13 Notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan.
14 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
15 Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, thapan,
jadual pelaksanaan kegiatan.
16 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
17 Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi dan disepakati
melalui lokakarya mini.
18 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
19 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM.
20 Hasil analisis risiko.
21 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
 No. Dok : FM/03/AIA/MTP/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
Halaman : 2 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
22 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan. Status Revisi : 00
23 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. Tgl. Berlaku : 04/01/2016
24 Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
25 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
26 Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.
27 SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD.
28 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
29 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
30 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
31 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
32 RUK dan RPK.
33 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
34 Jadwal kegiatan tiap UKM.
35 Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
36 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
37 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran.
38 RPK Puskesmas.
39 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.
40 Hasil monitoring.
41 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
42 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan.
43 Hasil penyesuaian rencana.
44 SOP perubahan rencana kegiatan.
45 Dokumentasi hasil monitoring.
46 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
47 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
48 Dokumen uraian tugas pelaksana.
49 Isi dokumen uraian tugas.
 No. Dok : FM/03/AIA/MTP/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
Halaman : 3 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
50 Isi dokumen uraian tugas.
51 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.. Status Revisi : 00

52 Bukti pendistribusian uraian tugas. Tgl. Berlaku : 04/01/2016

53 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.
54 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
55 Hasil monitoring.
56 Bukti tindak lanjut.
57 Bukti tindak lanjut.
58 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian
tugas.
59 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
60 Uraian tugas yang direvisi.
61 Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
62 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.
63 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
64 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
65 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
66 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
67 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.
68 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
69 Bukti pelaksanaan koordinasi.
70 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
71 SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM.
72 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
73 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal.
74 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
75 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
 No. Dok : FM/03/AIA/MTP/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
Halaman : 4 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
76 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. Status Revisi : 00

77 Hasil monitoring. Tgl. Berlaku : 04/01/2016

78 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
79 SK evaluasi kinerja UKM.
80 SOP evaluasi kinerja.
81 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
82 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
83 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring.
84 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
85 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
86 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
87 Bukti pelaksanaan kajian.
88 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
89 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
90 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
91 Hasil penilaian kinerja.
92 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.
93 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
94 SK hak dan kewajiban sasaran.
95 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
96 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan ini
sebaiknya masuk dalam peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2)
97 Bukti tindak lanjut.