No.

Dok : FM/03/AIA/MTP/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
Halaman : 1 /3
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT
BAB IV Status Revisi : 00

Tgl. Berlaku : 04/01/2016

No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
2 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan
UKM.
3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
4 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran.
6 Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
7 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
8 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM.
9 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
10 SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
11 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
12 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
13 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.
14 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui proses PDSA/PDCA).
Catatan: yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan dalam mengatasi
masalahmelaluiproses PDSA/PDCA).
15 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
16 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
17 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
18 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
 No. Dok : FM/03/AIA/MTP/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
Halaman : 2 /3
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
19 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
20 Bukti pelaksanaan sosialisasi. Status Revisi : 00

21 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. Tgl. Berlaku : 04/01/2016

22 Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
23 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM.
24 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait.
25 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait.
26 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait.
27 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
28 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
29 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
30 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program
kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
31 Hasil evaluasi terhadap akses.
32 Bukti tindak lanjut.
33 Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
34 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
35 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
36 Hasil monitoring.
37 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
38 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
39 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
40 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
41 Rencana tindak lanjut.
42 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
 No. Dok : FM/03/AIA/MTP/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
Halaman : 3 /3
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
43 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
44 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap Status Revisi : 00
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM. Tgl. Berlaku : 04/01/2016
45 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
46 Bukti analisis keluhan.
47 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
48 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan.
49 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.
50 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
51 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
52 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
53 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.