PENANGGULANGAN TBC NASIONAL PR TB KONSORSIUM

FORM-B 2021
FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN TUBERKULOSIS
Nama Kader : ....................................... Kecamatan : ......................................
Bulan Laporan : ....................................... Kota/Kab : ......................................
PROFIL PASIEN

Tanggal Hasil Tanggal Mulai Tipe PMO

No. Registrasi Nama NIK L/P Usia Alamat Kecamatan Nama Puskesmas/UPK Alamat Puskesmas/UPK Periksa Pengobatan Nama PMO (KEL/ NON KEL)

RIWAYAT PEMANTAUAN
TAHAP INTENSIF
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V Minggu VI Minggu VII Minggu VIII
INFORMASI/KEGIATAN
*(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal
1. Edukasi Penyakit TBC
2. Edukasi Pentingnya Minum
Obat
3. Edukasi Kesehatan
Lingkungan
4. Edukasi PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat)
5. Edukasi HIV

6. Edukasi PMO
7. Pendampingan Pasien TBC-
Covid 19
TAHAP LANJUTAN
Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI Bulan VII Bulan VIII Bulan IX Bulan X
INFORMASI/KEGIATAN
*(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal
1. Edukasi Penyakit TBC
2. Edukasi Pentingnya Minum
Obat
3. Edukasi Kesehatan
Lingkungan
4. Edukasi PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat)
5. Edukasi HIV

6. Edukasi PMO
7. Pendampingan Pasien TBC-
Covid 19
Keterangan:
1) K=Kunjungan, T=Telpon, S=SMS *(isi salah satu) Tanggal Hasil Pengobatan Otorisasi Laporan

2) Informasi/kegiatan minimal 1 kali dalam seminggu pada tahap

Sembuh Lengkap Putus Obat Meninggal Gagal Pindah Nama Kader Ttd Kader Ttd Petugas Puskesmas Nama Staf Staf Program SSR
intensif dan minimal 1 kali dalam sebulan pada tahap lanjutan (Default) Nama Petugas Program SSR
Puskesmas

Tanggal Tanggal Tanggal