Formulir 6

Register Fra
Puskesm

Kabupaten/Kota : LEBAK/RANGKASBITUNG
Puskesmas : PKM KOLELET
Tahun : 2022 NOVEMBER

Klinis Frambusia

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubunga

Bentuk Lesi
Umur
Kepala Desa/ n dengan
No. Nama Penderita
Keluarga Alamat Kasus
Indeks

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
NIHIL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kolelet

Sudarto Setiawan,SKM
NIP. 197812232002121005
 Register Frambusia
Puskesmas

Kode : 1033421

nis Frambusia RDT RPR Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke

Tanggal
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi

Diagnosi Mulai
s Jenis Pengoba
Hasil

Hasil

Dosis 7
Obat tan
(dd/mm/y
y)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Pengelola Progra
Frambusia

Enok Sahroh,Amd.
NIP. …..................
 No.
Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus

(kasus
konfirma
15 30 si dan
probable
)

20 21 25

Pengelola Program
Frambusia

Enok Sahroh,Amd.Kep
NIP. …........................
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskes

Nama/Kode Puskesmas pkm kolelet

Nama Kabupaten/Kota lebak rangkasbitung

Bulan dan Tahun Laporan NOVEMBER

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode
Bulan Kode
Puskesm TH Nama Sekolah Jumlah Murid
Kegiatan Sekolah
as
1 2 3 4 5 6 7

Total 1033421 2022 NOV

JU
1 1033421 2022
2 1033421 2022
3 1033421 2022
4 1033421
<--- Jika ingin menambah satu baris record, insert dan copy record baris diatasnya kesini
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Kode Jumlah
Bulan Kode
No Puskesm TH Nama Desa Penduduk
Kegiatan Desa
as Desa

1 2 3 4 5 6 7
Total 1033421 2022 NOV

1 1033421 2022
2 1033421

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kolelet
 Sudarto Setiawan,SKM
NIP. 197812232002121005
kasi Frambusia Puskesmas

1033421
k rangkasbitung
2022

yang ditemukan 0
diperiksa RDT 0
0

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Sekolah
Kasus
Diperiksa Kasus Suspek diperiksa tahun ini
RDT (-)
8 9 10 11 12 13
0 %

s diatasnya kesini

Jumlah
Anak<15 Jumlah Jumlah Desa
JumlahK Jumlah
tahun Kasus dilaksanakan
asus Suspek
yang RDT (-) PK&KR tahun ini
berobat
8 9 10 11 12 13
%

Pengelola Program
Frambusia
Enok Sahroh,Amd.Kep
NIP. …........................
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa
Nama Puskesmas PKM KOLELET
Nama Kabupaten/Kota
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala
Kelamin
1 NIHIL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kolelet Pengelola Program
 Frambusia

Sudarto Setiawan,SKM Enok Sahroh,Amd.Kep

NIP. 197812232002121005
smas Keliling

Keteranga
Diagnosis Obat
n

Pengelola Program
 Frambusia

Enok Sahroh,Amd.Kep
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PKM KOLELET
Nama Kabupaten/Kota RANGKASBITUNG
Tahun 2022

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat

No Urut Nama Desa Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8
Total 3 14.164 0 0 0 20 20 20 20 0

1 Kolelet wetan 4.092 X X X X 20 X X X

2 Pabuaran 5.054 X X X 20 X 20 X X
3 Sukamanah 5.018 X X X X X X 20 X
4
5
6

Kepala Puskesmas Kolelet

Sudarto Setiawan,SKM
NIP. 197812232002121005
kesmas Keliling

ahun Berobat Desa Aktif

9 10 11 12 Frekuensi Aktif
0 0 0 0 4 3

X X X 1 Y
X X X 2 Y
X X X 1 Y

Pengelola Program
Frambusia

Enok Sahroh,Amd.Kep
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekola
PUSKESMAS
Nama Puskesmas PKM KOLELET
Nama Kabupaten/Kota RANGKASBITUNG
Tahun 2022

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Framb

Jumlah
(Kode Nama Sekolah
Siswa 1 2 3 4 5 6
Sekolah)
Total 9 1053 0 0 0 333 240 305

1 SDN 1 KOLELET 240 X X X X 240 X

2 SDN 2 KOLELET 168 X X X 168 X X
3 SDN 3 KOLELET 165 X X X 165 X X
4 SDN 1 PABUARAN 195 X X X X X X
5 SDN 2 PABUARAN 169 X X X X X 157
6 SDN 3 PABUARAN 116 X X X X X 148
7 SDN 1 SUKAMANAH 243 X X X X X X
8 SDN 2 SUKAMANAH 192 X X X X X X
9 MI SUKAMANAH 194 X X X X X X

Kepala Puskesmas Kolelet

Sudarto Setiawan,SKM
NIP. 197812232002121005
aan Frambusia di Sekolah
SMAS

h Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

0 0 0 195 0 0 6 6

X X X X X 1 Y
X X X X X 1 Y
X X X X X 1 Y
X X X 195 X 1 Y
X X X X X 1 Y
X X X X X 1 Y
243 X X X X 1 Y
192 X X X X 1 Y
194 X X X X 1 Y

Pengelola Program
Frambusia

Enok Sahroh,Amd.Kep
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : PKM KOLELET
Nama Sekolah, Kelas :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid Diagnosis **)

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NIHIL
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Mengetahui, …......................, …............................

Kepala Puskesmas Kolelet Pengelola Program
Frambusia

Sudarto Setiawan,SKM Enok Sahroh,Amd.Kep

NIP. 197812232002121005 NIP. …........................
 Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : PKM KOLELET

Kab/Kota : ____________________
Tahun : 2022

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Nama Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total

Kepala Puskesmas Kolelet Pengelola Program

Frambusia

Sudarto Setiawan,SKM Enok Sahroh,Amd.Kep

NIP. 197812232002121005 NIP. …........................
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Seko

Puskesmas : Puskesmas Kolelet Tahun

Kode : 1033421 Bulan

Jumlah Murid
Nama Tanggal Jumlah
No RDT
Sekolah Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek
(+) (-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL
usia Menurut Sekolah

: 2022
: NOVEMBER

rid Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Obat

RPR RDT Konfirma
Sehat Suspek Probable Azit Bpen
(+) (-) RPR (+) si
11 12 13 14 15 16 17 18 19