Form 6 Dan 7

Formulir 6
Kabupaten/Kota : KAMPAR
Puskesmas : SUKA RAMAI
Tahun : 2023
Jens Kelamin
Hubungan
Umur
Kepala Desa/ dengan
No. Nama Penderita
Keluarga Alamat Kasus
Indeks
1 2 3 4 5 6
NIHIL
Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), T
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tu
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi ( = kasus suspek atau kasus probable frambusi
: RDT negatif = kasus suspek atau kasus probable dengan p
Probable = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan
: (P)
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebi

Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Suka Ramai
NURHAIDIN,SKM.Mkes
NIP.19720101 2006 05 1 003
Register Frambusia
Puskesmas
Kode : P1406041101
Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan

Tanggal Penemuan
(dd/mm/yy)
Koreng Bukan
Periksa (Y/T)
Periksa (Y/T)
Cedera (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Diagnosis
Jenis
Hasil
Hasil
Obat
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
la(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
ek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

ek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
ek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lut
ang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
zt), lainnya ditulis lengkap
P1406041101
No.
Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus
Tanggal
Mulai (kasus
Pengobat konfirmas
Dosis 7 15 30
an i dan
(dd/mm/y probable)
y)
17 18 19 20 21 25
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Sukaramai,04 oktober 2023
Pengelola Program P2 Frambusia
MERI SARTIKA DEWI Amd.Kep

NRPTT:04.02.04.P.036
Formulir 6
R
Kabupaten/Kota : KAMPAR
Puskesmas : SUKA RAMAI
Tahun : 2023
Jens Kelamin
Hubungan
Umur
Kepala Desa/ dengan
No. Nama Penderita
Keluarga Alamat Kasus
Indeks
1 2 3 4 5 6
NIHIL
Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Te
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tul
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi ( = kasus suspek atau kasus probable frambusia
: RDT negatif = kasus suspek atau kasus probable dengan pe
Probable = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan e
: (P)
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih

Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Mengetahui,
Mengetahui,
NURHAIDIN,SKM.Mkes
NIP.19720101 2006 05 1 003
Register Frambusia
Puskesmas
Kode : P1406041101
Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan

Tanggal Penemuan
(dd/mm/yy)
Koreng Bukan
Periksa (Y/T)
Periksa (Y/T)
Cedera (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Diagnosi
s Jenis
Hasil
Hasil
Obat
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
n (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
kula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
pek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

pek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
pek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lu
yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Azt), lainnya ditulis lengkap
P1406041101
No.
Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus
Tanggal
(kasus
Mulai
konfirma
Pengoba
Dosis 7 15 30 si dan
tan
probable
(dd/mm/y
)
y)
17 18 19 20 21 25
dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Sukaramai,04 September 2023


NRPTT:04.02.04.P.036
Formulir 7
Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia P
Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Bulan dan Tahun Laporan
A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)
B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Kode Bulan Kode

TH Nama Sekolah
Puskesmas Kegiatan Sekolah
1 2 3 4 5 6
Total 0 0 0
1 P1406041101 2023 SDN 001 KASIKAN

2 P1406041101 2023 SDN 001 KASIKAN
3 P1406041101 2023 SDN 013 KASIKAN
4 P1406041101 2023 SDN 018 KASIKAN
5 P1406041101 2023 SDN 020 KASIKAN
6 P1406041101 2023 SDN 023 KASIKAN
7 P1406041101 2023 SDN MIS KASIKAN
8 P1406041101 2023 SDN 015 SUMBER SARI
9 P1406041101 2023 SDN 030 SUMBER SARI
10 P1406041101 2023 SDN 008 RIMBA BERINGIN
12 P1406041101 2023 SDN 016 KUSAU MAKMUR
16 P1406041101 2023 SDN 004 TALANG DANTO
19 P1406041101 2023 SDN 007 BUKIT KEMUNING
21 P1406041101 2023 SDN 003 SUKARAMAI
22 P1406041101 2023 SDN 019 SUKARAMAI
<--- Jika ingin menambah satu baris record, insert dan copy record baris diatasnya kesini
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Kode Bulan Kode
No TH Nama Desa
Puskesmas Kegiatan Desa
1 2 3 4 5 6
Total 0 0 0
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
Mengetahui,
NURHAIDIN,SKM.Mkes
NIP.19720101 2006 05 1 003
n Eradikasi Frambusia Puskesmas
Sukaramai P1406041101
KAMPAR
September 2023
yang ditemukan
diperiksa RDT
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Sekolah
Kasus
Murid Diperiksa Kasus Suspek diperiksa tahun ini
RDT (-)
7 8 9 10 11 12 13
%
diatasnya kesini
Jumlah
Jumlah Anak<15 Jumlah Jumlah Desa
JumlahK Jumlah
Penduduk tahun Kasus dilaksanakan
asus Suspek
Desa yang RDT (-) PK&KR tahun ini
berobat
7 8 9 10 11 12 13
%
Sukaramai,04 Oktober 2023


NRPTT:04.02.04.P.036
Formulir 7
Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Pus
Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Bulan dan Tahun Laporan
A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)
B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Kode Bulan Kode

TH Nama Sekolah
Puskesmas Kegiatan Sekolah
1 2 3 4 5 6
Total 0 0 0
1 P1406041101 2023 SDN 001 KASIKAN

2 P1406041101 2023 SDN 001 KASIKAN
3 P1406041101 2023 SDN 013 KASIKAN
4 P1406041101 2023 SDN 018 KASIKAN
5 P1406041101 2023 SDN 020 KASIKAN
6 P1406041101 2023 SDN 023 KASIKAN
7 P1406041101 2023 SDN MIS KASIKAN
8 P1406041101 2023 SDN 015 SUMBER SARI
9 P1406041101 2023 SDN 030 SUMBER SARI
21 P1406041101 2023 SDN 003 SUKARAMAI
22 P1406041101 2023 SDN 019 SUKARAMAI
<--- Jika ingin menambah satu baris record, insert dan copy record baris diatasnya kesini
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Kode Bulan Kode
No TH Nama Desa
Puskesmas Kegiatan Desa
1 2 3 4 5 6
Total 0 0 0
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
Mengetahui,
NURHAIDIN,SKM.Mkes
NIP.19720101 2006 05 1 003
Eradikasi Frambusia Puskesmas
Sukaramai P1406041101
KAMPAR
Agustus 2023
yang ditemukan
diperiksa RDT
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Sekolah
Kasus
Murid Diperiksa Kasus Suspek diperiksa tahun ini
RDT (-)
7 8 9 10 11 12 13
%
diatasnya kesini
Jumlah
Jumlah Anak<15 Jumlah Jumlah Desa
JumlahK Jumlah
Penduduk tahun Kasus dilaksanakan
asus Suspek
Desa yang RDT (-) PK&KR tahun ini
berobat
7 8 9 10 11 12 13
%
Sukaramai,04 September 2023


NRPTT:04.02.04.P.036

Form 6 Dan 7

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 6 Dan 7

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir 6

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebi

Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan

ek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

Sukaramai,04 oktober 2023

Pengelola Program P2 Frambusia

MERI SARTIKA DEWI Amd.Kep

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih

Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan

pek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)

Sukaramai,04 September 2023

MERI SARTIKA DEWI Amd.Kep

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Bulan Kode

1 P1406041101 2023 SDN 001 KASIKAN

Sukaramai,04 Oktober 2023

MERI SARTIKA DEWI Amd.Kep

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Bulan Kode

1 P1406041101 2023 SDN 001 KASIKAN

Sukaramai,04 September 2023

MERI SARTIKA DEWI Amd.Kep

Anda mungkin juga menyukai