Posyandu/Pos layanan BIAN : Pos Sedoyorukun FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN Nama Petugas :

Desa/Kelurahan : Gemuh Blanten Puskesmas :

Tanggal : 15/6/2022 Kabupaten :

Imunisasi Kejar
Campak (Ya=1, Tidak=0)
Jenis
Rubella
No. Nama Anak Tgl Lahir Umur Kelamin Nama Orang tua NIK Orang tua Alamat No. Hp NIK
(Ya= 1
(L/P) OPV IPV
Tidak=0)

a b c d e f g h i j k l
1 Rafiski Davanka 12/08/2021 10 Bulan L Yanis Ismi 337401460892001 Gemuh Blanten RT 4 RW 1 08978214545 337405120820002 0 1 1
2 Zaka Dewangga A 05/05/2021 1,1 Tahun L Friskina H 3324115608920002 Gemuh Blanten RT 5 RW 1 081327533924 332411161120001 0 0 0
3 Raita Arabia 05/12/2020 1,6 Tahun P Lusiana F 3324114904940001 Gemuh Blanten RT 4 RW 1 083838794600 3324114904940001 0 0 0
4 Intan Novita C 18/08/2020 1,10 Tahun P Sanimah 332411680180004 Gemuh Blanten RT 4 RW 1 081327533924 3324115808200001 0 0 0
5 Erina Aidah Y 19/07/2019 3 Tahun P Nur Khasanah 3324094602830001 Gemuh Blanten RT 5 RW 1 081325520241 3324115907190001 0 0 1
 Jumlah vaksin (vial) dna logistik yang digunakan
DPT-HB CAMPAK
Jenis Logistik OPV IPV Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0.5 ML ADS 5 ML Safety Pea M
HIB RUBELA
Jumlah
ugas : Malika, Dhika
s : Gemuh 1
n : Kendal

ar
=0)
DPT Keterangan
HB-
Hib
m n
1
1 Penta Ulang
1 Penta Ulang
1 Penta Lanjutan
0
Posyandu/Pos layanan BIAN : Pos Sedoyorukun FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN Nama Petugas :
Desa/Kelurahan : Gemuh Blanten Puskesmas :
Tanggal : 7/6/2022 Kabupaten :

Imunisasi Kejar
Campak (Ya=1, Tidak=0)
Jenis
Rubella
No. Nama Anak Tgl Lahir Umur Kelamin Nama Orang tua NIK Orang tua Alamat No. Hp NIK
(Ya= 1
(L/P) OPV IPV
Tidak=0)

a b c d e f g h i j k l
1 Ahmad Marvian Yuko 18/3/2021 1,3 Tahun L Yuli Arfina 33241763029200001 Gemuh Blanten RT 1 RW 1 089674840017 3324111803210001 0 1 1
2 Ghaziyah Humaira S 31/10/2019 2,8 Tahun P Mustafiroh 3324115604900001 Gemuh Blanten RT 3 RW 1 087885852263 3324117110190001 0 0 1
3 Triskan Ariendra 24/11/2021 7 Bulan L Putri Andina S 33241153059100001 Gemuh Blanten RT 2 RW 1 081332645005 3324112511210001 0 0 1
4 Muhammad Rayhan 09/01/2021 1,5 Tahun L Tri Suniyah 3324074609930001 Gemuh Blanten RT 1 RW 1 082133070409 3324110901210001 0 0 1

Jumlah vaksin (vial) dna logistik yang digunakan

DPT-HB CAMPAK
Jenis Logistik OPV IPV Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0.5 ML ADS 5 ML Safety Pea M
HIB RUBELA
Jumlah
ugas : Malika, Dhika
s : Gemuh 1
n : Kendal

ar
=0)
DPT Keterangan
HB-
Hib
m n
1
0
0
0
Posyandu/Pos layanan BIAN : Pos Sedoyorukun FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN Nama Petugas :
Desa/Kelurahan : Gemuh Blanten Puskesmas :
Tanggal : 13/6/2022 Kabupaten :

Imunisasi Kejar
Campak (Ya=1, Tidak=0)
Jenis
Rubella
No. Nama Anak Tgl Lahir Umur Kelamin Nama Orang tua NIK Orang tua Alamat No. Hp NIK
(Ya= 1
(L/P) OPV IPV
Tidak=0)

a b c d e f g h i j k l
1 Mikayla Nafisha 31/01/2021 1,4 Tahun P Astuti W 33241154048200003 Gemuh Blanten RT 5 RW 3 0895383290092 3324117101210001 0 1 0
2 Nayaka Medika 06/02/2022 1,4 Tahun P Atik Rahmawati 3324117112240003 Gemuh Blanten RT 2 RW 2 081326768800 3324117112440003 0 1 0
3 Arisha Kirana 11/08/2020 1, 10 Tahun P Safaatul 3324116805930003 Gemuh Blanten RT 1 RW 2 08891776472 3324116809530003 0 0 0
4 Annasya Maulida 20/10/2020 1,8 Tahun P Salasatun N 3324114802840003 Gemuh Blanten RT 4 RW 2 0895323473975 3324116010200001 0 0 1
5 Ajeng Anindita 30/09/2020 1,9 Tahun P Nurus Sya'adah 3324154211790003 Gemuh Blanten RT 2 RW 2 081326494854 3324157009200001 0 0 0

Jumlah vaksin (vial) dna logistik yang digunakan

DPT-HB CAMPAK
Jenis Logistik OPV IPV Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0.5 ML ADS 5 ML Safety Pea M
HIB RUBELA
Jumlah 1
ugas : Bu Evi, Malika, Dhika
s : Gemuh 1
n : Kendal

ar
=0)
DPT Keterangan
HB-
Hib
m n
1 Penta Lanjutan
1
1 Penta Ulang
1 Penta Ulang
1 Penta Ulang
Posyandu/Pos layanan BIAN : Pos Sedoyorukun FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN Nama Petugas :
Desa/Kelurahan : Gemuh Blanten Puskesmas :
Tanggal : 6/6/2022 Kabupaten :

Imunisasi Kejar
Campak (Ya=1, Tidak=0)
Jenis
Rubella
No. Nama Anak Tgl Lahir Umur Kelamin Nama Orang tua NIK Orang tua Alamat No. Hp NIK
(Ya= 1
(L/P) OPV IPV
Tidak=0)

a b c d e f g h i j k l
1 Devano Alfarizki S 03/10/2022 19 Bulan L Asih Puji R 3324115405860000 Gemuh Blanten RT 7 RW 3 089366894413 3324110310200002 0 0 1
2 Mutiara Dwi S 19/1/2019 3,5 Tahun P Siti Nur Alifah 3324114107870002 Gemuh Blanten RT 7 RW 3 08891767389 3324115901190002 0 0 1
3 Nafisa Casilda 29/4/2019 3 Tahun P Kristina 21711165088890005 Gemuh Blanten RT 7 RW 3 088221728057 2171116904190003 0 0 1

Jumlah vaksin (vial) dna logistik yang digunakan

DPT-HB CAMPAK
Jenis Logistik OPV IPV Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0.5 ML ADS 5 ML Safety Pea M
HIB RUBELA
Jumlah
ugas : Khusnul, Dhika, Bu Evi
s : Gemuh 1
n : Kendal

ar
=0)
DPT Keterangan
HB-
Hib
m n
1
0
0
Posyandu/Pos layanan BIAN : Pos Sedoyorukun FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN Nama Petugas :
Desa/Kelurahan : Gemuh Blanten Puskesmas :
Tanggal : 8/6/2022 Kabupaten :

Imunisasi Kejar
Campak (Ya=1, Tidak=0)
Jenis
Rubella
No. Nama Anak Tgl Lahir Umur Kelamin Nama Orang tua NIK Orang tua Alamat No. Hp NIK
(Ya= 1
(L/P) OPV IPV
Tidak=0)

a b c d e f g h i j k l
1 Ghibran Raqqila F 06/09/2020 1,9 Tahun L Deni Meilina P 3324116005850002 Gemuh Blanten RT 8 RW 3 0895346187830 3324110609200001 0 0 0
2 Sekar Apriliano P 27/04/2020 2,2 Tahun P Tri Mulyani 3324115108830001 Gemuh Blanten RT 3 RW 3 087832907169 33241106704200001 1 0 0
3 Gita Almara N 13/11/2020 1,7 Tahun P Desty Wahyu P 3324114312970002 Gemuh Blanten RT 3 RW 3 087700157877 3324115311200001 0 0 0
4 Alan Alfarizi 16/12/2021 6 Bulan L Sumanah 3324115905860003 Gemuh Blanten RT 1 RW 3 089541502271 3324111612200001 0 0 0
5 Mauida Syafira 20/10/2021 8 Bulan P Siti Lailatul M 3324174409010002 Gemuh Blanten RT 2 RW 3 089563775864 3324116010210002 0 1 1
6 Muhammad Al Fatih 18/11/2021 7 Bulan L Sariatun 3324135903900001 Gemuh Blanten RT 1 RW 3 088297436044 3324111811210001 0 1 0
7 Hamizah Abdul R 10/09/2020 1,9 Tahun L Siti Hidayah 3324114406810002 Gemuh Blanten RT 9 RW 3 081329262909 3324111009200002 0 0 1
8 Hafizh Maulana 14/12/2020 1,7 Tahun L Endang 3324116706680001 Gemuh Blanten RT 9 RW 3 083838087473 3324131412200001 0 1 0
9 Adam Danis 16/02/2019 2,4 Tahun L Endang 3324116706880001 Gemuh Blanten RT 9 RW 3 083838087473 3324131802190001 1 0 1
10 Haikal Azri 06/12/2020 2,6 Tahun L Tri Muarofah 3324117003920000 Gemuh Blanten RT 6 RW 3 081227048562 3324070612200002 0 0 1
11 Faeyza Zeeshan 25/08/2021 10 Bulan L Yuli Putri R 3324176007920001 Gemuh Blanten RT 5 RW 3 0895339696911 3324112508210001 1 0 0
12 Nur Faizin 27/03/2021 1,3 Tahun L Ida Royani 3324145508010002 Gemuh Blanten RT 9 RW 3 083866163270 3324142703200002 0 0 0
13 M. Arsenio F 08/07/2020 1,9 Tahun L Setyaningrum 3324115905900001 Gemuh Blanten RT 4 RW 2 083831565147 3324100807200001 1 0 0
14 Ainayya Nafisa Z 14/07/2019 2 Tahun P Purwaningsih 3324115704870002 Gemuh Blanten RT 3 RW 2 08979472769 3324115407190002 1 0 0
15 Gibran 19/07/2019 2 Tahun L Danik Ariyana 3324111907190001 Gemuh Blanten RT 9 RW 3 088988031339 3324111907190001 0 0 1
16 Satri Bintang 23/02/2021 1,4 Tahun L Utari 3324115310990002 Gemuh Blanten RT 4 RW 3 083823218392 3324112302210002 1 1 0
17 Yusuf Brianata M 24/10/2018 3,8 Tahun L Siti Mahmudah 3324186610950000 Gemuh Blanten RT 7 RW 3 083836553051 3324112410180002 1 0 0
18 Zaydan Rafan A 12/12/2017 4,6 Tahun L Sri Larasati 3324114604930002 Gemuh Blanten RT 7 RW 3 083836553051 3324121312170001 1 0 0

Jumlah vaksin (vial) dna logistik yang digunakan

DPT-HB CAMPAK
Jenis Logistik OPV IPV Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0.5 ML ADS 5 ML Safety Pea M
HIB RUBELA
Jumlah 2 2
ugas : Khusnul, Dhika
s : Gemuh 1
n : Kendal

ar
=0)
DPT Keterangan
HB-
Hib
m n
1 Lanjutan Penta
0
1 Ulang Penta
1
1
0
1
1
0
1 Lanjutan Penta
0
1 Ulang Penta
0
0 Campak Lanjutan
1 Ulang Penta
0
0
0