FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya : SDN 002 Lingga Nama petugas : YULISNAWATI. SY, Amd. Keb
Desa/kelurahan : Daik Puskesmas : UPT PUSKESMAS DAIK
Tanggal : 24 Mei 2022 Kabupaten : LINGGA

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak mendapatkan

Campak (Ya = 1, Tidak=0) dosis kedua/ketiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya : KB BELAHAN JIWA Nama petugas : YULISNAWATI. SY, Amd. Keb
Desa/kelurahan : KELURAHAN DAIK Puskesmas : UPT PUSKESMAS DAIK
Tanggal : 19 MEI 2022 Kabupaten : LINGGA

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 Alfonsa Maria Vania Purba 8/1/2016 P Sarmian Sitanggang Sawah Indah 1
2 Nurizfa Selinda Khanza 11/17/2015 P Noryana Kp. Tanda Hulu 1
3 Nopal Afkar 12/7/2015 L Heni Erli Yanti Kp. Putus 1
4 Muhammad Alif Al Hasbi 9/7/2017 L Delima Kp. Gelam 1
5 Fenie Fazila Indri 1/11/2018 P Widya Rama Indrayani Kp. Melukap Darat 1
6 Farid Atallah 5/19/2016 L Maisarah Sawah Indah 1
7 Afkar Eyka Bayanaka 4/10/2018 L Eka Yuliana Cening 1
8 Labib Laksamana Latif 8/15/2018 L Eli Marisa Jl. Datuk Laksamana 1
9 Labiba Laksamada Latif 8/15/2018 P Eli Marisa Jl. Datuk Laksamana 1 1
10 Ariesya Farha 3/20/2018 P Rosni Cening 1
11 Sabina Ruby Allyga 11/20/2018 P Colly Anggita Kp. Tanda Hilir 1
12 Arsylia Nur Ayutri 5/28/2017 P Eli Yulita Kp. Sepincan 1
13 Talita Bianka Alya Fadia F 8/20/2018 P Nadila Jl. Salak 1
14 Nurizka Syerilla Azzahra 8/20/2017 P Noryana Kp. Tanda Hulu 1
15 Subhan Al Ghaffar 1/25/2018 L Zoliho Kp. Mading 1
16 Syafiyah 4/3/2016 P Rini Sawah Indah 1
17 Muhammad Nadif Ramadhan 5/10/2018 L Annisya Nofelia Kp. Darat 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 0 0 1 2 2 0 17 2 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : PKM Daik Tanggal : 2022-06-25
Puskesmas : Daik Tanggal :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
Posyandu/Pos layanan Total Total
No
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Rubella Rubella
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z

1 PKM Daik 0 0 0 0 0 0 10 0 0 1 0 0 11

Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 10 0.0% 0 0 0.0% 0 1 0.0% 0 0 0.0% 0 11 0.0%

 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Kepulauan Riau Tanggal : 25-Jun-22
Kabupaten/Kota :
Lingga
Puskesmas : Daik

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t

1 PKM DAIK 0 0 0 0 0 0 11 2 2 0 11 2 0 1

TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 11 2 5.5 2 1 11 2 0 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan