FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA WILAYAH KERJA PKM BASIDONDO KEC.

BASIDONDO
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya KM 4 Nama petugas : ALMAIDAH, A.Md.Kep
Desa/kelurahan : Puskesmas : BASIDONDO
Tanggal : 13JULI 2022 Kabupaten : TOLITOLI

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak
dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua ALAMAT No.Hp NIK (Ya=1, OPV/Penta saat BIAN, maka tetap
dicatat namun tidak dimasukkan
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib sebagai cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

1 FEBTIA HATANI 2/26/2018 4 TAHUN L SULHAN KM 4 7204046602180001 1 0 0 0

2 NUR HASANA 2/14/2020 2 TAHUN P DARMAN KM 5 7204045402200001 1 0 0 0

3 ELDIAN AMAR 8/27/2019 2 TAHUN L HENDRA KM 6 9999999999999999 1 0 0 0

4 RENDI SAPUTRA 1/11/2019 3 TAHUN L IRSAN KM 7 9999999999999999 1 0 0 0

5 FEBRIANI 2/14/2018 4 TAHUN P RIDA KM 8 7204045402180001 1 0 0 0

6 MUH SAFIK MIRJA 11/23/2019 3 TAHUN L KAMARUDDIN KM 9 7204043111190001 1 0 0 0

7 NURUL RAMADAN 5/20/2018 4 TAHUN P KAMARUDDIN KM 10 7204046005180001 1 0 0 0

8 DZHAKI ALFARIZQI 7/6/2020 2 TAHUN L SUPARDI KM 11 7204040607200001 1 0 0 0

9 ALIFIA SALSABILA 3/11/2019 3 TAHUN P SYADRI KM 12 7204045103190001 1 0 0 0

10 NATALIYA KRISTINA ASA 11/27/2018 3 TAHUN P JHONI ASA KM 13 7204046712180001 1 0 0 0

11 ABD RAHMAN AL FATIH 6/14/2020 2 TAHUN L SULHAN KM 14 7204041406200001 1 0 0 0

12 MOH ADAM MALIK 2/27/2018 4 TAHUN L SULHAN KM 15 7204042702180001 1 0 0 0

13 HUMAIRA 10/17/2019 2 TAHUN P ABDULLAH RUMI KM 16 7204045710190001 1 0 0 0

14 SITI NUR AFIFAH M 6/27/2020 2 TAHUN P MASNUR KM 17 7204046306200002 1 0 0 0

15 ALULA NURAYRA 7/20/2019 2 TAHUN P RULLY AKBAR KM 18 7204045005100001 1 0 0 0

16 ATIFA 3/10/2020 2 TAHUN P AMIRUDDIN KM 19 7204045603200002 1 0 0 0

17 ADI HIDAYAT 1/23/2018 4 TAHUN L RAHMAD KM 20 7204042301180001 1 0 0 0

 18 NAURA 7/10/2018 4 TAHUN P RAMADAN KM 21 7204045007180001 1 0 0 0

19 MOH HAIRUL 1/29/2019 3 TAHUN L MOH TANG KM 22 7204042901190002 1 0 0 0

20 KHAIRUNNISA 11/3/2019 2 TAHUN P SUKMA KM 23 7204044311190001 1 0 0 0

21 PUTRA SULAIMAN 9/24/2021 4 TAHUN L SUKMA KM 24 7204042409210001 1 0 0 0

22 AL WALID ALF ARSLAM 9/14/2020 1 TAHUN L HERITA KM 25 7204041409200001 1 0 0 0

23

24

25

24

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

Jumlah 0 0 0 3 3 0 22 3 1

Catatan

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan