LAMPIRAN MODEL F 1.PERNYATAAN.DUKUNGAN.

DPD

DAFTAR PENDUKUNG BAKAL CATON PERSEORANGAN PESERTA PEMILU

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAE RAH TAHUN 2024

KELURAHAN/DESA*) : YARMATUM KABUPATEN/KOTA*) : TELUK WONDAMA

KECAMATAN : WASIOR PROVINSI : PAPUA BARAT

J E N IS TANDA
TG L/BLN/TH N
NO NAMA N K E L A M IN PEK ERJAAN ALAM AT TANGAN/
L A H IR
I LENGKAP CAP JEM POL
(L / P )

l 2 3 4 5 6 7

1. ROSITA BEDEN 9207064107980011 01-07-1998 P

SW ASTA/W IRAS W ASTA/LAIN N
KAM PUNG
YANM ATUM ^4
MANOKWARI, 5 JANUARI.2023
BAKAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAE RAH
PROVINSI PAPUA BARAT

LAMEK DOWANSIBA

Keterangan:
1. *) Coretyang tidak diperlukan.
2. Kolom 7 diisi lengkap dengan RT dan RW atau Dusun.