LAMPIRAN MODEL F1 PERNYATAAN DUKUNGAN DPD

DAFTAR PENDUKUNG BAKAL CALON PERSEORANGAN PESERTA PEMILU

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH TAHUN 2024

KELURAHAN/DESA*) : KABUPATEN/KOTA*) :
KECAMATAN : PROVINSI :
NO NAMA NIK TGL/BLN/THN/ JENIS PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP TANDA
LAHIR KELAMIN TANGAN/
L/P CAP JEMPOL
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. Kolom 7 diisi lengkap dengan RT dan RW atau Dusun.
Lanjutan

NO NAMA NIK TGL/BLN/THN/ JENIS PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP TANDA

LAHIR KELAMIN TANGAN/
L/P CAP JEMPOL
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. Kolom 7 diisi lengkap dengan RT dan RW atau Dusun.
 LAMPIRAN MODEL F1 PERNYATAAN DUKUNGAN DPD

DAFTAR PENDUKUNG BAKAL CALON PERSEORANGAN PESERTA PEMILU

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH TAHUN 2024

KELURAHAN/DESA*) : KABUPATEN/KOTA*) :
KECAMATAN : PROVINSI :
NO NAMA NIK TGL/BLN/THN/ JENIS PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP TANDA
LAHIR KELAMIN TANGAN/
L/P CAP JEMPOL
1 2 3 4 5 6 7 8

............................, ............................................
BAKAL CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI JAWA TENGAH

(DR. H. MUHDI, SH., M.Hum.)

Keterangan:
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. Kolom 7 diisi lengkap dengan RT dan RW atau Dusun.