Anda di halaman 1dari 1

Daftar Calon Penerima Bantuan

Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20…


Provinsi …

KODE JENIS ALAMAT


IBU DESA/ KABUPATEN *) LOLOS/
NO. DESA/ NAMA TTL KELAMIN NO. KTP TEMPAT KECAMATAN
KANDUNG KELURAHAN / KOTA PENGGANTI
KEL (L/P) TINGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

*) Pilih salah satu


Paraf

Anda mungkin juga menyukai