F - 1.

39

PEMERINTAH PROVINSI : 1 1 *) ACEH

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 8 *) ACEH UTARA
KECAMATAN : 1 0 *) SYAMTALIRA ARON
DESA / KELURAHAN : 2 0 *)
DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH / DATANG WNI

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
NO. ..................................................

DATA DAERAH ASAL

1. NOMOR KARTU KELUIARGA
2. NAMA KEPALA KELUARGA
3. ALAMAT RT : RW :
A. DESA / KELURAHAN B. KECAMATAN
C. KABUPATEN / KOTA D. PROVINSI
KODE POS TELEPON
4. NIK PEMOHON
5. NAMA LENGKAP

DATA DAERAH TUJUAN

1. STATUS NO. KK BAGI YG PINDAH 1. NUMPANG KK 2. MEMBUAT KK BARU 3.NOMOR KK TETAP
1. NOMOR KARTU KELUIARGA
3. NIK KEPALA KELUARGA
4. NAMA KEPALA KELUARGA
5. TANGGAL KEDATANGAN
6. ALAMAT RT : RW :
A. DESA / KELURAHAN B. KECAMATAN
C. KABUPATEN / KOTA D. PROVINSI
KODE POS TELEPON
7. KELUARGA YANG DATANG

MASA BERLAKU
NO. NIK NAMA LENGKAP SHDK**)
K T P S/D

0 1
0 2
0 3
0 4
0 5
0 6
0 7
0 8
0 9
1 0

........................................, .......... - .......... - 2016

MENGETAHUI :
PETUGAS REGISTRASI, CAMAT SYAMTALIRA ARON, PEMOHON,

______________________________ ______________________________ ______________________________

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
- Lembar 1 Dibawa dan di Arsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 Untuk Pemohon
- Lembar 3 di Arsipkan di Kecamatan