Kode Sub Bidang :

BIODATA PESERTA
(F-16/DSM/Kt.07/PP/03 Rev.01)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
“FASILITASI UJI SERTIFIKASI AHLI MUDA BIDANG KONSTRUKSI”
Balai Jasa Konstruksi Wilayah I Banda Aceh bekerjasama dengan Universitas Bung Hatta

(MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL)

A. INFORMASI / DATA PRIBADI
1. N A M A :
Tgl bln Thn
2. TGL. PENDAFTARAN :
3. TEMPAT LAHIR :
Tgl bln Thn
4. TANGGAL LAHIR :
5. JENIS KELAMIN *)
: Laki-Laki Wanita

9. ALAMAT RUMAH (KTP) :

RT / RW : /
KELURAHAN / DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KODYA **)
:
PROPINSI :
KODE POS :

TELEPHONE : Kode Area No.

Telephone
No. Handphone
HANDPHONE :

NO. KTP (Harap di isi) :

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN, PELATIHAN/KURSUS DAN PENGALAMAN KERJA

10. PENDIDIKAN TERTINGGI :
Tgl bln Thn
TAHUN LULUS :

11. PENGALAMAN KERJA : ***)

BIDANG JABATAN LAMA JML. TENAGA KERJA

JENIS PROYEK
PEKERJAAN DALAM PROYEK ( …. TH …… BL ) YANG DIPIMPIN

..................., ...........................2020

( ………………..........………… )

CATATAN :
BERSAMA DENGAN FORMULIR INI HARAP DILAMPIRKAN BERKAS/BIODATA SBB ;
 PAS PHOTO ( warna ) 3x4 SEBANYAK 4 LEMBAR,
 PHOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR (Legalisir) SEBANYAK 2 LEMBAR ,
 PHOTOCOPY KARTU IDENTITAS (KTP) SEBANYAK 2 LEMBAR, PAS PHOTO
*)
BERILAH TANDA SILANG PADA PILIHAN ANDA,
**)
CORET YANG TIDAK PERLU, berwarna
***)
BILA LEMBAR YG DISEDIAKAN KURANG, DAPAT DITAMBAH DENGAN LEMBAR3 BARU
X 4 / TERSENDIRI.