L.

2
LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM)
BAGI PROYEK YANG TELAH MEMILIKI IZIN USAHA TETAP (IUT)
PERIODE LAPORAN : TAHUN ……….

I. LKPM ATAS

1. PERSETUJUAN PENANAMAN MODAL : Diterbitkan oleh :

(PROYEK PERTAMA/PERLUASAN/ALIH : No. Tgl.
STATUS) DAN PERUBAHANNYA No. Tgl.

2. IUT : Diterbitkan oleh :

No. Tgl.
No. Tgl.

3. NOMOR KODE PROYEK (NKP) :

4. BIDANG USAHA :

5. LOKASI PROYEK :
a. KABUPATEN/KOTA :
b. PROPINSI :
c. KAWASAN INDUSTRI :
d. ALAMAT :

II. KETERANGAN PERUSAHAAN

1. NAMA PERUSAHAAN :

2. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) :

3. AKTA NOTARIS :
a. PENDIRIAN : Notaris
No. Tgl.
b. PENGESAHAN DEPKEH & HAM : No. Tgl.

4. STATUS PERUSAHAAN : [ ] PMDN [ ] PMA

5. ALAMAT :
- KANTOR PUSAT : Jl. Kode Pos :
Telp. : Fax.:
- KANTOR PERWAKILAN : Jl Kode Pos :
Telp : Fax.: E-mail :

1
III. PERMODALAN PERSEROAN

A. PEMILIKAN SAHAM **) (Satuan mata uang sesuai SP)

URAIAN POSISI AKHIR
1. PESERTA INDONESIA

SUB TOTAL
2. PESERTA ASING NEGARA ASAL

SUB TOTAL
3. GO PUBLIC/MASYARAKAT

TOTAL

**) Hanya diisi oleh perusahaan PMA/perusahaan nasional yang ada unsur modal asingnya

IV. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

URAIAN INDONESIA ASING JUMLAH

1. Dewan Komisaris
2. Direksi
3. Tenaga Kerja

V. PRODUKSI DAN PEMASARAN

NO. JENIS BARANG/ SAT. KAPASITAS KAPASITAS REALI SASI EKSPOR

JASA IZIN TERPASANG
PER-TAHUN PER-TAHUN

NILAI EKSPOR : US$. …………………………….

2
VI. POLA KEMITRAAN (Hanya diisi oleh proyek yang diwajibkan pola kemitraan)

Apakah perusahaanmelaksanakan Pola Kemitraan

Apabila Ya :
- Nama Mitra Kerja :
- Kegiatan :
- Alamat :
- Pola Kerjasama :

VII. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN :

d - Masalah Pertanahan :

e - Masalah Ketenagakerjaan :

f - Masalah Pemasaran :

g - Lain-lain :

JAKARTA, .............................,………

LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA

PENANGGUNG JAWAB
PT. ………………………………………………

Petugas yang dapat dihubungi berkaitan CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN
Dengan masalah LKPM : NAMA JELAS :
Nama : JABATAN :
Telp :
Fax :
E-mail :