-41.

Format 2. Contoh Proposal Usaha Kategori Pra-Usaha

Halaman Sampul

PROPOSAL USAHA

PESERTA HIBAH KOMPETITIF I{ATEGORI PRA.USAHA

UMUM/PMI

Diajukan oleh:

Nama

NIK

Nama Usaha

Nama media
sosial Usaha

Jenis Usaha

Alamat

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Klaster Usaha
yang diikuti
 -42-

Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL PRA USAHA UMUM/PMI

1. Judul Usaha
2. Bentuk Usaha Mandiri
3. Identitas Pemilik Usaha
a. Nama Lengkap
b. NIK
c. Jenis Kelamin
d. Alamat Rumzrh
e. No. Telpon/HP
f. Email
4. BDSP
a. Nama BDSP
b. Nama Kepala/Ketua/Koor :

c. Alamat
d. No. Telpon/HP
e. Email
5. Klaster yang akan diikuti
a. Nama Klaster
b. Komoditas
c. Ketua Klaster
d. No. Telpon/HP
6. Rencana Biaya
Hibah Kompetitif

7. AIamat Lokasi Usaha

Yang Mengesahkan, (Kota calon penerima), (tanggal)

(Nama BDSP)
Calon penerima hibah,

Nama
Nama
NIP/NIK
NIK
Mengetahui,
Kepala Dinas

Nama.
NIP
 -43-

Isi Proposal Usaha

A. Latar Belakang Usaha

Sebutkan beberapa informasi mengenai alasan atau hal yang mendasari
pemilik usaha ingin memulai usaha yang dipilih (lingkungan keluarga,
pendidikan atau kelompok pertemanan, potensi lokai daerah, kepedulian
terhadap lingkungan).
B. Gambaran Produk
1. Jenis produk atau layanan yang akan diusahakan
2. Proses produksi
3. Keunggulan atau keunikan produk
4. Perhitungan kemampuan dan kapasitas produksi'
C. Pemasaran
1. Potensi pasar (sasaran konsumen) dan kompetisi yang akan dihadapi.
2. Media pemasaran (ofJtinel onlinelpasar tradisionall dan lain-lain) yang
akan digunakan
3. .Jelaskan identifikasi awal kendala pemasaran yang ada.

D. Daftar Aset
- Daftar kontribusi yang akan digunakan untuk menjalankan usaha:
No Item Jumlah Nilai Total

Aset Lancar

1 Cash Rp 500.000 Rp 500.000

2 Pakan 25 kg Rp 100.000

.) Dst....

Jumlah Rp 600.000

Aset Tetap

1 Kandang kapasitas ... ekor 2 untt Rp 2.500.000

2 Dst... Rp

Jumlah Rp --
-_--
E. Rencana Target Penjualan
- Sebutkan targct penjualan produk sctclah mendapatkan hibah untuk
jangka waktu tertentu, sesuai siklus usaha yang akan dilakukan,
 -44-

berdasarkan kemampuan produksi setidaknya untuk jangka waktu 1

(satu) tahun ke depan dalam bentuk rincian per bulan.

Volum Harga
Tahun-Bulan Nama Item Total
e Satuan

Dst..

Jumlah

F. Perhitungan Keuntungan
Jenis Harga Harga Profit
No Jumlah
Produk/Jasa Pokok Jual* (per satuan)

Total Profit:

G. Penutup
- Diskripsikan rencana dan target pengembangan usaha yang ingin
dicapai melalui dana hibah kompetitif ini.
 -45-

Rencana Kebutuhan Modal Usaha

dan Perhitungan Profit

Rencana Kebutuhan Modal Usaha

Modal kerja
a. Bahan baku
1).....
2).....
dan seterusnya
b. Operasional
1).....
2)....,
dan seterusnya.
 -46-

B. Prakiraan Profit atau Proyeksi Keuntungan

Jenis Harga Harga Profit
No Jumlah
Produk/Jasa Pokok Jual* (per satuan)

Total Profit:

*) Penentuan harget jual disesuaikan dengan kelayakan sesuai harga pasar

Yang Mengajukan

Mcngetahui, (Calon penerima hibah)

(Nama dan Jabatan BDSP)

Nama
NIP/NIK Nama

NIK

Disahkan oleh PPK Proyek PPIU

Mengetahui,

Kepalet Dinas

(Nama)
(Nama PPK Proyek PPIU)
NIP
NIP.
 -47-

Format 3. Contoh Proposal Usaha Kategori Pemula, Berkembang, dan Maju

Halaman Sampul

PROPOSAL USAHA I(ATEGORI UMUM/PMI

Diajukan oleh:

Nama

NIK

Nama Usaha

Lama Usaha Bulan

Nama media
sosial Usaha

Jenis Usaha

Nomor SKU/

NIB

Alamat

Desa

Kecamatan

Kabupaten
 -48-

Lembar Pengesahan

LEMBAR PENISESAHAN PROPOSAL USAHA KATEGORI UMUM / PMI

1. .Judul Usaha :

2. Bentuk Usaha Mandiri

3. Identitas Pemilik Usaha
a. Nama Lengkap
b. NIK
c. Jenis Kelamin
d. Legalitas Usaha NIB/ Surat Keterangan Usaha*

e. No. IUMKM atau SKDU

f. Alamat Rumerh

g. No. Telpon/HP

h. Email
4. BDSP

a. Nama BDSP
b. Nama KepalalKetua/Koor :

c. Alamat
d. No. Telpon IHP :

e. Email
5. Sumber Dana
a. Hibah Kompetitif : Rp .

b. Kategori Pra Usaha dan Pemula,

In-kind/Cash min. 3O%o : Rp ..

c. Kategori Berkembang dan Maju,

In-kind/ Cash min. 5Oo/o : Rp ..

6. Alamat Lokasi Usaha :

Yang Mengesahkan, (Kota calon penerima), (tanggal)

(Nama BDSP) Calon penerima hibah,

Nama Nama

NIP/ NIK NIK

 -49-

Isi Proposal Usaha

A. Latar Belakang Usaha
- Sebutkan beberapa informasi mengenai alasan atau hal yang mendasari
pemilik usaha dalam memulai usaha (lingkungan keluarga, pendidikan
atau kelompok pertemanan, potensi lokal daerah, kepedulian terhadap
lingkungan).
- Ceritakan secara singkat awal mula usaha berjalan dan kendala-
kendala yang dihadaPi.

B. Gambaran Produk
- Jelaskan produk atau layanan yang disediakan oleh usaha yang

dijalankan
- Jelaskan berbagai keunggulan dan keunikannya jika dibandingkan
dengan produk/layanan sejenis yang ada di pasaran (unique selling
proposition), baik dalam hal: harga, kualitas, kemudahaan penggunaan,
kemasan, rasa, kecepatan pelayanan, garansi, cara pembayaran (bisa
dicicil), dan berbagai bentuk keunggulan lainnya.
- Jelaskan mengenai bagaimana produk/layanan diproduksi dalam satu
siklus produksi dan dapat disajikan dengan deskripsi maupun bagan
alir.
- Jelaskan mengenai kemampuan atau kapasitas produksi saat ini.

C. Pemasaran
- Jelaskan karakteristik segmen konsumen yang disasar meliputi lokasi
dan kelompok masyarakat tertentu.
- Jelaskan inovasi dan strategi promosi (online dan offline) beserta saluran
atau platform untuk memperkenalkan dan memasarkan produk kepada
konsumen sesuai dengan segmen yang dituju.
- Jelaskan cara-cara yang akan dilakukan untuk membuat konsumen
loyal pada produk Anda, atau minimal tertarik untuk
merekomendasikan ke orang lain untuk membeli produk Anda (kontrak
dengan pembeli atau promo-promo khusus).
- Jelaskan kendala pemasaran dan persaingan yang ada.
 -50-

D. Manajemen Usaha

- Sebutkan tim kerja/pekerja yang dibutuhkan untuk memproses produk

yang menjadi usaha Anda.

No Nama Posisi/Jabatan Tugas

Jelaskan me.ngenai risiko usaha yang dihadapi seperti kendala dalam

proses produksi, kendala dalam proses pemasaran, maupun persaingan
dengan usaha sejenis beserta mitigasi untuk mengatasi risiko tersebut.

Risiko Usaha:

1. Risiko Produksi:

2. Risiko perrrasaran:

3. Risiko Persaingan usaha:

 - 51-

E. Daftar Aset

Daftar kontribusi untuk kategori Pra Usaha dan Pemula minimal 30%
dari pengajuan

Daftar kontribusi untuk kategori Berkembang dan Maju minimal 50%

dari pengajuan

No Item Jumlah Nilai Total

Aset Lancar

1 Cash Rp 500.00O Rp 500.000

2 Pakan 25 kg Rp 100.000

3 Dst..

Jumlah Rp 600.OOO

Aset Tetap

1
Kandang kapasitas ... ekor 2 unit Rp 2.500.000

2 Dst.. Rp

Jumlah Rp

F. Rencana Target Penjualan sesuaikan dengan klaster

- Sebutkan perkembangan penjualan dalam 3 bulan terakhir terhitung
sejak pengajuan Hibah Kompetitif.
Harga
Bulan Nama Item Volume Total
Satuan
(Nama Bulan)
(Nama Bulan)
(Nama Bulan)
Jumlah

Sebutkan target penjualan produk setelah mendapatkan hibah untuk

target penjualan satu tahun atau 1 (satu) siklus usaha untuk komoditas
yang siklus usahanya lebih dari satu tahun.
 -52-

Harga
Tahun-Bulan Nama Item Volume Total
Satuan

Dst..
Jumlah

G. Perhitungan Kelayakan Usaha

- Uraikan secara rinci perhitungan biaya operasional usaha (biaya
produksi) dengan pendapatan dan keuntungan yang akan diperoleh
dalam periocle produksi tertentu sesuai karakteristik usaha masing-
masing.
- Sampaikan perhitungan RC Ratio:
Rumus perhitungan RC Ratio (unit):
_ Total Pendapatan
Total Biaya (Biaya tetap+biaya variabel)

H. Penutup
- Diskripsikan rencana dan target pengembangan usaha yang ingin
dicapai melalui dana hibah kompetitif ini.
 -53-

Rencana Kebutuhan Modal Usaha

dan Perhitungan Profit

A. Rencana Kebutuhan Modal Usaha

JUMLAH (Rp)

NO JENIS ANGGARAN Kementan Kementan

Sumber Sub
700 3Oo/o
lain total
Tahap I Tahap II
1. Modal investasi
b. Sarana prasarana
1).....
2).....
dan seterusnya
b. Peralatan
1).....
21.....
dan seterusnya
c. Peningkatan SDM
1).....
2).....
2. Modal kerja
a. Bahan baku
1).....
2]'.....
dan seterusnya
b. Operasional
1).....
21.....
dan seterusnya.

Total

L-
 -54-

B. Prakiraan Profit atau Proyeksi Keuntungan

Jenis Harga Harga Profit

No Jumlah
ProduLk/Jasa Pokok Jual* (per satuan)

Total Profit:

*) Penentuan harga. jual disesuaikan dengan kelayakan sesuai harga pasar

Mengetahui, Yang Mengajukan,

Pengelola BDSP Calon Penerima Hibah

(Nama) (Nama Calon Penerima

Hibah)

Disahkan oleh PPK Proyek PPIU

\IP.
 -55-

Format 4. Contoh Proposal Usaha Kategori Khusus / Suku Adat dan

Penyandang Disabilitas.
Halaman Sampul

PROPOSAL USAHA

HIBAH KOMPETITIF I(ATEGORI KHUSUS

Diajukan oleh:

Nama

NIK

Nama Usaha

Lama Usaha Bulan

Nama media
sosial Usaha

Jenis Usaha

Alamat

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Keterangan Suku Adat/ Penyandang Disabilitas

Nama Suku
Adat/ Jenis
Disabilitas

t---
 -56-

Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL USAHA KATEGORI KHUSUS

1. Judul Usaha
2. Bentuk Usaha Mandiri
3. Identitas Pemilik Usaha
a. Nama Lengkap
b. NIK
c. Jenis Kelamin
d. Jenis disabiljtitas/kriteria khusus: ....
i. Disabilitas
ii. Suku Adat/Etnis tertentu
e. No. Surat Keterangan Usaha:
f. Alamat Rumah
g. No. Telpon/HP
h. Email
4. BDSP
a. Nama BDSP
b. Nama KepalalKetua/Koor :

c. Alamat :

d. No. Telpon/HP :

e. Email :

5. Pendamping Userha (Mentor)

a. Nama Pendarnping :

b. NIK
c. Jenis Kelamin
6. Rencana Biaya
Hibah Kompetitif Rn
--r "
7. Alarnat Lokasi Usaha
Yang Mengesahkan, (Kota calon penerima), (tanggal)
(Nama BDSP)
Calon penerima hibah,

Nama
Nama
NIP/NIK
NIK
Mengetahui,
Kepala Dinas

Nama
NIP
 -57

Isi Proposal Usaha

A. Latar Belakang Usaha
- Sebutkan beberapa informasi mengenai alasan atau hal yang mendasari
pemilik usaha dalam memulai usaha (lingkungan keluarga, pendidikan
atau kelompok pertemanan, potensi lokal daerah, kepedulian terhadap
lingkungan) dan awal mula menjalankan usaha.
B. Gambaran Produk
1. Jenis produk atau layanan
2. Proses Produksi
3. Keunggulan atau keunikan Produk
4. Kemampuan dan Kapasitas Produksi (bagi yang sudah memiliki usaha)
c. Pemasaran
1. Potensi pasar (sasaran konsumen) dan kompetisi yang dihadapi.
2. Media pemasaran (offlinelonlinef pasar tradisionall dan lain-lain)
3. Jelaskan kendala pemasaran yang ada.
D. Manajemen Usaha
- Sebutkan tim kerjalpekerja yang dibutuhkan untuk memproses produk
yang menjadi usaha Anda.
No Nama Posisi/Jabatan Tugas

E. Daftar Aset
- Daftar kontribusi (apabila tidak ada form ini dapat diabaikan):
No Item Jumlah Nilai Total

Aset Lancar

I Cash Rp 500.00O Rp 500.000

2 Pakan 25 kg Rp 100.000

.) Dst....

Jumlah Rp 600.000

Aset Tetap

@asitas ...ekor | 2unit Rp 2.500.oo0

2 Dst.... Rp

Jumlah Rp
 -58-

F. Rencana Target Penjualan

- Sebutkan target penjualan produk setelah mendapatkan hibah untuk
jangka waktu tertentu, sesuai siklus usaha yang akan dilakukan,
setidaknya untuk jangka waktu 1 (satu) tahun ke depan dalam bentuk
rincian per bulan.
Volum Harga
Tahun-Bulan Nama Item Total
e Satuan

Dst..

Jumlah

G. Perhitungan Keuntungan

Jenis Harga Harga Profit

No Jumlah
Produk/Jasa Pokok Jual* (per satuan)

Total Profit:

H. Penutup
- Diskripsikan rencana dan target pengembangan usaha yang ingin
dicapai melalui dana hibah kompetitif ini.
 -59-

Rencana Kebutuhan Modal Usaha

dan Perhitungan Profit

C. Rencana Kebutuhan Modal Usaha

JUMLAH (Rp)
Kementan Kementan
NO JENIS ANGGARAN Sumber Sub
70% 30%
lain Total
Tahap I Tahap II
1. Modal investasi
c. Sarana prasarana
1)... ..

21.....
dan seterusnya
b. Peralatan
1)... ..

21.....
dan seterusnya
c. Peningkatan SDM
l)
)l
2. Modal kerja
a. Bahan baku
1).....
21.....
dan seterusnya
b. Operasional
1).....
21.....
dan seterusnya
Total
 -60-

D. Prakiraan Profir atau Proyeksi Keuntungan

Jenis Harga Harga Profit

No Jumlah
Produk/Jasa Pokok Jual* (per satuan)

Total Profit:

*f Penentuan harga jual disesuaikan dengan kelayakan sesuai harga pasar

Yang Mengajukan

Mcngetahui, (Calon penerima hibah)

(Nama dan Jabatan BDSP)

Nama
NIP/ NIK

NIK

Disahkan oleh PPK Proyek PPIU

Mengetahui,

Kepala Dinas

(Na.ma)
(Nama PPK Proyek PPIU)
NIP
NIP.
 -61.-

Format 5. Surat pernyataan tidak berstatus Pelajar atau Mahasiswa, Aparatur

Sipil Negara (ASN), pegawai perusahaanf pabtik/BUMN/BUMD, anggota TNI,
atau Polri dan segala pekerjaan yang menerima gajt bulanan.
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Tempat, tanggal lahir

NIK

Jenis Kelamin

Alamat

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Tidak sedang
menempuh pendidikan sebagai Pelajar atau Mahasiswa, berstatus Aparatur
Sipil Negara (ASN), pegawai perusahaanf pabrik/BUMN/BUMD, anggota TNI,
atau Polri dan segala pekerjaan yang menerima gaji bulanan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

(Kabupaten), Tanggal

Calon Penerima Hibah

Kompetitif,
 -62-

Format 6. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan modal usaha

lainnya dari Pemer.intah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Tempat, tanggal iahir

NIK

Jenis Kelamin

Alamat

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Tidak sedang
menerima bantuan modal usaha yang digunakan untuk pengmbangan usaha
yang sama dalam bentuk apapun dari Kementerian/Lembaga Pemerintah
/BUMN /BUMD /ElUMDes maupun lembaga lainnya termasuk swasta.

Demikian surat pe:rnyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

(Kabupaten), Tanggal

Calon Penerima Hibah

Kompetitif,
 -63-

Format 7. Surat pernyataan tidak sedang menikmati permodalan dari Lembaga

Keuangan.
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Tempat, tanggal lahir

NIK

Jenis Kelamin

Alamat

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Tidak sedang
menikmati pembiayaanf kredit untuk modal usaha yang digunakan untuk
pengembangan usaha yang sama dalam bentuk apapun dari Lembaga
keuangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

(Kabupaten), Tanggal

Calon Penerima Hibah

Kompetitif,
 -64-

Format 8. Surat pernyataan Suku Adat/Penyandang Disabilitas/Furna

PMI/Keluarga PMI
SURAT PERNYATAAN

Saya, bertindak dan atas nama kepala pemerintahan Desa

Kecamatan Kabupaten dengan identitas
sebagai berikut:
Nama
NIK/ NIP
Alamat
Menyatakan identi tas di bawah,
Nama :

NIK
Alamat
Adalah benar warf]a kami, berasal dari *suku adat f*penyandang
disabilitas ............ l*Purna PMl/Keluarga PMI ..... yang didukung oleh
seluruh anggota keluarganya dan Dinas Pertanian .... Kabupaten
untuk mengajukan Hibah Kompetitif Program YESS BPPSDMP Kementerian
Pertanian RI.

Apabila dalam prost3s pengajuan dan disetujuinya proposal yang bersangkutan

maka kami dari pihak keluarga, pemerintah desa setempat, dan Dinas
Kabupaten ........ al<an memberikan dukungan agar usaha tersebut berhasil.

Kabupaten, Tanggal
Menyatakan, Calon Penerima
Kepala Desa ...... Hibah Kompetitif,

Nama. Nama.
NIK..

Mengetahui,
Kepala Dinas ......

Nama.
NIP..

"pilih salah satu

 -65-

Format 9. surat pernyataan komitmen untuk menumbuhkan usaha baru di

bidang pertanian
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Tempat, tanggal lahir

NIK

Jenis Kelamin

Asal Polb angtan f SMKPP:

Alamat

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya berkomitmen

untuk menubuhkan usaha baru di bidang pertanian dan menjadi contoh bagi
pemuda lain di lingkungan saya untuk menjadi Wirausahawan pertanian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

(Kabupaten), Tanggal

Calon Penerima Hibah

Kompetitif,