BATUBARA
NO URAIAN KETERANGAN
Persyaratan Administratif
1 Surat permohonan yang ditandatangani di Sesuai Format
atas materai oleh direksi badan usaha dan Tidak melebihi 7 hari kelender
distempel basah (cap badan usaha asli)
2 Format isian lampiran permohonan Sesuai Format
3 Akta pendirian perusahaan dan perubahannya Tidak dapat digabung dengan bidang usaha:
yang telah mendapatkan pengesahan dari 1. Pertambangan mineral/batubara, Kode KBLI:
instansi yang berwenang Maksud dan 05101, 07xxx, 08xxx
Tujuan badan usaha bergerak di bidang 2. Perdagangan mineral/batubara, Kode KBLI:
aktivitas jasa/penunjang pertambangan 46610, 46620, 46634, 46641
dan 3. pengolahan dan pemurnian mineral/batubara
penggalian (Kode KBLI 09900)
4 NPWP Badan Usaha
5 Nomor Induk Berusaha (NIB) dengan bidang
usaha aktivitas penunjang pertambangan dan
penggalian (Kode
KBLI: 09900)
6 Susunan direksi dan komisaris/pengurus
sesuai profil badan usaha pemohon yang
dilengkapi dengan identitas dan
NPWP/Tax Identity Number (Tax ID)
KTP/Pasport dan NPWP/Tax ID Direksi Salinan dilampirkan
KTP/Pasport dan NPWP/Tax ID Komisaris Salinan dilampirkan
7 Daftar pemegang saham sampai dengan Sesuai format
perseorangan penerima manfaat akhir
(Beneficial Ownership
8 Data kontak resmi pemohon:
a. Nomor telepon,
b. Nomor telepon seluler (handphone),
c. Alamat surat elektronik (e-mail))
9 Surat pernyataan yang ditandatangani di atas Sesuai format
materai oleh direksi badan usaha dan distempel
basah (cap badan usaha asli) yang menyatakan
bahwa seluruh keterangan yang dilampirkan
pada surat
permohonan adalah benar
10 Salinan digital seluruh dokumen
permohonan
Persyaratan Teknis
1 Daftar Tenaga Ahli, dalam bentuk tabel
yang meliputi
a. Nama Tenaga Ahli
b. Keahlian yang dibuktikan dengan *) Salinan dokumen dilampirkan
sertifikat kompetensi atau sertifikat
pelatihan *)
c. KTP/Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja
Asing *)
d. Ijazah *)
e. Curriculum vitae *)
f. Surat pernyataan tenaga ahli yang
ditandatangani oleh tenaga ahli yang
bersangkutan, yang menyatakan bahwa
tenaga ahli yang bersangkutan adalah
benar sebagai tenaga ahli pada
badan usaha pemohon IUJP
2 Daftar peralatan, dalam bentuk tabel yang -
untuk peralatan dengan status sewa, salinan
meliputi: dokumen perjanjian sewa peralatan harus
a. Jenis dilampirkan
b. Jumlah - apabila belum mempunyai peralatan baik
c. Kondisi milik sendiri maupun sewa, harus
d. Lokasi keberadaan alat melampirkan surat perjanjian kerjasama
e. Status kepemilikan (MoU) atau surat dukungan dengan
perusahaan yang memiliki peralatan
Kelengkapan tambahan untuk Permohonan IUJP Perpanjangan
1 Bukti penyampaian laporan kegiatan
(triwulanan) yang disampaikan ke KTT, apabila
tidak mendapat kontrak pekerjaan, maka
melampirkan bukti penyampaian
laporan secara langsung ke Pemberi Izin
2 Salinan dokumen IUJP sebelumnya
KOP SURAT
Kepada Yth
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
Jl. Gatot Subroto No. 44, Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan **) Izin Usaha Jasa
Pertambangan Mineral dan Batubara dalam rangka kegiatan Usaha Jasa Pertambangan di
lingkungan proyek-proyek pertambangan mineral dan batubara.
Hormat Kami,
Nama lengkap
Direktur
Tembusan :
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Catatan:
*) Tanggal Surat Permohonan maksimal 7 hari kalender sebelum tanggal permohonan diajukan
**) Untuk permohonan IUJP perpanjangan atau perubahan, maka menambahkan permohonan
perpanjangan atau perubahan IUJP
***) Jenis, bidang dan subbidang yang dimohon sesuai dengan Kepmen ESDM No.
1796 K/30/MEM/2018 Lampiran VII
2. Format Lampiran Permohonan IUJP
E. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan
a. Aset bergerak.........................................,-
b. Aset tidak bergerak.................................,-
Jumlah......................................................,-
Catatan :
1. Hanya Pemohon yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut;
2. Berkas permohonan disampaikan hardcopy dan salinan digital (softcopy)
berkas permohonan dalam bentuk flasdisk
3. Format Surat Pernyataan IUJP
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
No: 002/…
Tanggal, dd mm yyyy
Nama Perusahaan,
Tandatangandiatas Materaidan
Cap/stempel basah perusahaan
Nama lengkap dan jabatan
Direksi
4. Format Bagan Beneficial Ownership (BO)
KOP SURAT
Bagan Beneficial Ownweship
(BO)
PT JKL
NPWP : Perseorangan Perseorangan
% Saham: % Saham % Saham
PT GHI
NPWP:
PT JKL
NPWP : …
ALAMAT : …
Pemegang Saham Jumlah dan Nilai Saham Persentase Saham
- Nama Perseorangan %
NPWP
- Nama Perseorangan %
NPWP
Total 100%