Form II.

Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

Laporan Berkala Pemenuhan Kewajiban (Laporan 6 Bulanan)

Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Operasi Produksi
Komoditas.....
Semester I
Bulan Januari Tahun 2014 s/d Bulan Juni Tahun 2014

Atas Nama
(instansi/badan usaha/yayasan) ..........
Nomor SK. IPPKH........ Tanggal............
Kecamatan ......
Kabupaten ........
Provinsi .................

Catatan:
Semester I terhitung dari Bulan Januari 2014 s/d Juni 2014
Semester II terhitung dari Bulan Juli 2014 s/d Desember 2014

1
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

I. Data Pemegang Izin

No Uraian Keterangan
Susunan pengurus perusahaan (instansi/badan usaha/yayasan)
- Nama Direktur
- Nama Direksi
1. - Nama Komisaris
Kantor Pusat
- Alamat
- No. Telpon
- No.Fax
2.
Kantor Cabang
- Alamat
- No. Telpon
- No.Fax

Email
No NPWP Perusahaan
3. Terdaftar (tgl/bln/thn)
berlaku hingga (tgl/bln/thn)

No. Akte Pendirian Perusahaan & Perubahannya

4.
Tanggal
5.
Kepemilikan Saham (untuk Badan Usaha)
1. Nama
Persentase
Kewarganegaraan
No. NPWP
No. NIK / No. Paspor (*WNA)
berlaku hingga (tgl/bln/thn)

2. Nama
Persentase
Kewarganegaraan
No. NPWP

2
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

No Uraian Keterangan
No. NIK / No. Paspor (*WNA)
berlaku hingga (tgl/bln/thn)
3. Nama
Persentase
Kewarganegaraan
No. NPWP
No. NIK / No. Paspor (*WNA)
berlaku hingga (tgl/bln/thn)
- Nilai Investasi
6* - No Persetujuan Rencana Kerja Anggaran dan Biaya
- No Persetujuan Rencana Kerja Tahunan dan Teknik Lingkungan

Tenaga Teknis Pengelola Hutan Produksi Lestari Pengujian Kayu Bulat

Rimba (GANISPHPL-PKB-R) :
- Nama & No Telpon
- No SK/Kontrak Penunjukan

Tenaga Teknis Pengelola Hutan Produksi Lestari Rehabilitasi dan

Reklamasi Pertambangan (GANISPHPL-REHAREKTAM):
- Nama & No Telpon
7. - No SK/Kontrak Penunjukan

Tenaga Teknis Pengelola Hutan Produksi Lestari Kelola Sosial

(GANISPHPL-KESOS) :
- Nama & No Telpon
- No SK/Kontrak Penunjukan

Policy Advisor Bidang Kehutanan:

- Nama & No Telpon
- No SK/Kontrak Penunjukan

Penyerapan Tenaga Kerja

8. - Jumlah tenaga kerja tetap
- Jumlah tenaga kerja kontrak

* Utk no 6. Mohon dilampirkan rinciannya dalam bentuk soft file format PDF

3
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

Data Perizinan

No Uraian Keterangan
IUP Eksplorasi / IUP Operasi Produksi / Perizinan/Perjanjian Lain
- Jenis (PKB2B/KK/Lainnya...)(*coret salah satu)
- Komoditas
1. - Nomor
- Tanggal
- berlaku hingga (tgl/bln/thn)
- Luas
- Lokasi
Rekomendasi Bupat
- Nomor
2. - Tanggal
- berlaku hingga (tgl/bln/thn)
- Luas
- Lokasi
Rekomendasi Gubernur
- Nomor
3. - Tanggal
- berlaku hingga (tgl/bln/thn)
- Luas
- Lokasi
AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang
- Nomor
- Tanggal
- berlaku hingga (tgl/bln/thn)
4.
Izin Lingkungan yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang
- Nomor
- Tanggal
- berlaku hingga (tgl/bln/thn)

4
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

IPPKH Survey/Eksplorasi *
(* jika no 1&2 tidak ada maka langsung no.3)
No Uraian Keterangan
- No Surat Permohonan IPPKH Survey/Eksplorasi
1. - Tanggal
- Luas
SK. IPPKH Survey/Eksplorasi
- Nomor
- Tanggal
2. - berlaku hingga (tgl/bln/thn)
- Luas (Ha)
- No SK Perpanjangan IPPKH Survey/Eksplorasi
- No Surat Revisi IPPKH Survey/Eksplorasi (*jika ada)
# alasan revisi.....
Persetujuan Prinsip
- No Surat Permohonan Surat Persetujuan Prinsip (PP)
- Tanggal

3. - Nomor Surat Persetujuan Prinsip (PP)

- Tanggal
- berlaku hingga (tgl/bln/thn)
- Luas (ha)
- No Perpanjangan PP
- No Surat Revisi PP (*jika ada)
# alasan revisi.....
Dispensasi (*jika ada)
4. - Nomor
- Tanggal
- berlaku hingga (tgl/bln/thn)
- Luas (ha)

5
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi

No Uraian Keterangan
No Surat Permohonan IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi
1.
Tanggal
SK. IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi
- Komoditas
- Nomor
- Tanggal
- Jangka Waktu (tgl/bln/thn)
2. - Luas (ha)
* HL
* HPT
* HP
* HPK
- SK Perpanjangan IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi (*jika ada)
Nomor & Tanggal
- No Surat Revisi IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi (*jika ada)
# alasan revisi.....
Citra Resolusi Tinggi / Sangat Tinggi yang tersedia:
- Jenis Citra yang dimiliki:
*Citra ................... Tgl/Bln/Tahun Liputan..........
*Citra ................... Tgl/Bln/Tahun Liputan..........
3. *dst (jika lebih dari 2)

* SoftCopy Citra dilampirkan dalam Laporan dengan Format Tif dan

Data Asli

6
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

III. Reklamasi dan Revegetasi

REKLAMASI
Lokasi : ........
Rencana Realisasi s/d Semester I
No Jenis Kegiatan Kumulatf s/d Tahun Kumulatf s/d Tahun 2013 Semester I Tahun Kendala
Tahun 2014
2013 (Ha) 2014
1. Luas Areal dibuka (ha)

2. Luas Areal direklamasi (ha)

REVEGETASI
Lokasi : ........
Rencana Realisasi s/d Semester I
No Jenis Kegiatan Kumulatf s/d Tahun Kumulatf s/d Tahun Kendala
Tahun 2014 Semester I Tahun 2014
2013 2013
1. Luas (ha)

Nama Jenis Tanaman

2. Lokal
Fast Growing

3. Jumlah Tanaman (Batang)

4. Jarak Tanam

Kesehatan Tanaman Sehat : ......... Ha Sehat : ......... Ha

5. Kurang Sehat : ...... Ha Kurang Sehat : ...... Ha
* berdasarkan hasil verifikasi
Merana : ...... Ha Merana : ...... Ha
BPDAS-PS
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk rencana & realisasi areal yang dibuka dan direklamasi & revegetasi pertahun

IV. Reboisasi Lahan Kompensasi

7
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

(Khusus Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan pada provinsi yang luas kawasan hutannya di bawah 30%)

Luas Lahan Kompensasi yang diserahkan: ............................................................................................

No. BAST / tanggal: .............................................................................................................................
Lokasi: .................................................................................................................................................

Rencana Realisasi s/d Semester I

No Jenis Kegiatan Kumulatf s/d Tahun Kumulatf s/d Tahun Kendala
Tahun 2014 Semester I Tahun 2014
2013 2013
1. Luas penanaman (ha)

Nama Jenis Tanaman

2. Lokal
Fast Growing
3. Jumlah Tanaman (Batang)

4. Jarak Tanam

* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk rencana & realisasi penanaman di lahan kompensasi

8
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

V. PNBP Penggunaan Kawasan Hutan

PERIODE (Tgl-Bln-Thn) : ............ s/d ...............

Berita Acara Verifikasi

Baseline Tahun 2014 Realisasi Tahun 2014
No Areal Terganggu No ........ / Tgl ........ (*)
Luas (Ha) Pembayaran (Rp) Luas (Ha) Pembayaran (Rp) Luas (Ha) Pembayaran (Rp)
L1 Objek Pinjam Pakai untuk Pertambangan

Area untuk sarana prasarana penunjang

yang bersifat permanen selama jangka
waktu penggunaan kawasan hutan,
antara lain:
- Pabrik pengolahan;
- Washing plant;
- Sarana penampungan tailing;
- Bengkel;
- Stockpile;
- Tempat penimbunan slag;
- Pelabuhan/dermaga/jetty;
- Jalan;
- Kantor;
- Perumahan karyawan
- Sarana pengolahan, meliputi instalasi
pengolah air limbah atau kolam pengolah
air limbah tambang (bukan bekas tambang
yang berbentuk kolam), settling pond;
- Instalasi penunjang, meliputi listrik, pipa,
telephon, dan helipad;
- Tempat penyimpanan, meliputi
penyimpanan bahan bakar dan pelumas,
bahan peledak, suku cadang, penunjang
operasi, limbah B3, dan barang bekas;

9
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

Area yang tdak atau belum digunakan

dan merupakan area pengembangan dan
atau area penyangga untuk pengamanan
kegiatan
L1. Obyek pinjam pakai bukan pertambangan

Area Tapak:
- Minyak dan gas bumi;
- Panas Bumi;
- Religi;
- Pertahanan dan Keamanan;
- Ketenagalistrikan;
- Pembangunan jaringan telekomunikasi;
- Pembangunan jaringan instalasi air;
- Rel kereta api;
- Pembangunan saluran air bersih dan/atau
air limbah;
- Bak penampungan air;
- Repeater telekomunikasi;
- Fasilitas umum;
- Stasiun pemancar radio;
- Stasiun relay televisi;
- Jalan Tol;
- Pertanian tertentu dalam rangka
ketahanan pangan;
- Pertanian tertentu dalam rangka
ketahanan energi.

10
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

Area untuk sarana prasarana penunjang

yang bersifat permanen selama jangka
waktu penggunaan kawasan hutan,
antara lain:
- Bengkel;
- Pelabuhan/dermaga/jetty;
- Jalan;
- Kantor;
- Perumahan karyawan;
- Instalasi penunjang, meliputi listrik, pipa,
telephon, dan helipad;
- Tempat penyimpanan, meliputi
penyimpanan bahan bakar dan pelumas,
bahan peledak, suku cadang, penunjang
operasi, limbah B3, dan barang bekas.
Area yang tdak atau belum digunakan
dan merupakan area pengembangan dan
atau area penyangga untuk pengamanan
kegiatan
TOTAL L1
- Penimbunan tanah pucuk;
- Penimbunan material tanah penutup atau
L2. waste dump atau Diposal area;
- Kolam sedimen/sediment pond;
- Bukaan tambang selesai (mined out);
- Kategori L1 yang sudah tidak digunakan lagi.
TOTAL L2
L3 Bukaan tambang yang secara teknis tdak
dapat ditmbun, ditutup atau
tdak dapat direklamasi kembali.

TOTAL L3

* Diisi berdasarkan nomor BA Verifikasi dari BPKH

11
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

VI. Penanaman di wilayah DAS

Penetapan
No SK :
Tanggal :
Luas (ha) :
Lokasi :

Rencana Realisasi s/d Semester I

No Jenis Penanaman Kumulatf s/d Tahun Kumulatf s/d Tahun Kendala
Tahun 2014 Semester I Tahun 2014
2013 2013
Dalam Kawasan(Ha):
1.  Hutan Konservasi
 Hutan Lindung
 Hutan Produksi
Luar Kawasan(Ha):
2.  Luas (Hutan Kota)
 Luas (Tahura)
 Luas (APL Lindung)
3.
Nama Jenis Tanaman

4. Jumlah Tanaman
(Batang)

12
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan penanaman DAS

VII. Pemenuhan Kewajiban Lain

1. Tata Batas

Rencana Realisasi s/d Semester I

Jenis Kegiatan Kumulatf s/d Tahun Kendala
Tahun 2014 Kumulatf s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014
2013
Pemeliharaan batas IPPKH
(km)

2. PSDH-DR-Nilai Tegakan-Nilai Investasi

PSDH
TARGET LHP SPP PEMBAYARAN
Tahun Jumlah Bukt Jumlah SISA TARGET
Jenis Volume Jenis Volume Jenis Volume Tanggal
(Rp) Pembayaran (Rp)
Tahun
sebelumnya.....
Tahun
sekarang .....

Keterangan.......

DR
TARGET LHP SPP PEMBAYARAN

13
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

Tahun
sebelumnya.....
Tahun
sekarang .....

Keterangan.......

Penggantan Nilai Tegakan

TARGET LHP SPP PEMBAYARAN
SISA
Tahun Jumlh
Jenis Volume Jenis Volume Jenis Volume Jumlah (Rp) Tanggal Bukt Pembayaran TARGET
(Rp)
Tahun
sebelumnya.....
Tahun
sekarang .....

Keterangan.......
* khusus utk pembayaran PSDH/DR/Nilai Tegakan dilampirkan bukti penagihan dan pembayaran dalam bentuk scan/softcopy format PDF

Tambahan (*)
* Jika Areal IPPKH berada pada wilayah kerja IUPPKH-HA/HTI

Penggantan Nilai Investasi

Jumlah yang dibayarkan (Rp)
No Pemegang IUPPKH-HA/HTI Keterangan
Kumulatf s/d tahun 2013 Semester I Tahun 2014

1.

2.

Fasilitas Penggunaan Bersama

14
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

No Jenis Fasilitas Luas Fasilitas Bersama (Ha) Keterangan

3. Pemberdayaan Masyarakat

Rencana Realisasi s/d Semester I

Jenis Kegiatan Kumulatf s/d Tahun Kumulatf s/d Tahun Kendala
Semester I Tahun 2014 Semester I Tahun 2014
2013 2013
Pemberdayaan masyarakat:
 Tujuan
 Jenis kegiatan
 Stakeholders
 Lokasi
 Jumlah anggaran
 Hasil

4. Perlindungan Hutan

Rencana Realisasi s/d Semester I

Jenis Kegiatan Kumulatf s/d Tahun Kumulatf s/d Tahun Kendala
Semester I Tahun 2014 Semester I Tahun 2014
2013 2013
Perlindungan Hutan
 Marka (rambu/papan
pengumunan)
 Menara Pemantau
 Patroli Bersama

15
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

5. Pengamanan Kawasan Hutan Konservasi dan atau Hutan Lindung

Rencana Realisasi s/d Semester I

Jenis Kegiatan Kumulatf s/d Tahun Kumulatf s/d Tahun Kendala
Semester I Tahun 2014 Semester I Tahun 2014
2013 2013
Pengamanan Kws. Htn
Konservasi &/ Htn Lindung
 Nama Kelompok Hutan
 Menara Pemantau
 Patroli Bersama
 Berkoordinasi dengan

6. Kemudahan bagi Aparat

Rencana Realisasi s/d Semester I

Jenis Kegiatan Kumulatf s/d Tahun Kumulatf s/d Tahun Kendala
Semester I Tahun 2014 Semester I Tahun 2014
2013 2013
Memberikan kemudahan bagi
aparat untuk melakukkan
monev
 Instansi
 Kegiatan/Tujuan
 Frekuensi

16
 Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

VIII. Lampiran dalam Bentuk Softcopy

1. Rencana Kerja Penggunaan Kawasan Hutan

2. Citra dalam Format Tif dan Data Asli (sesuai yang dilaporkan pada point 3 hal 6)

3. Peta ukuran A3 & shapefile untuk rencana & realisasi areal yang dibuka, direklamasi dan revegetasi pertahun

4. Untuk Izin dengan kompensasi menyerahkan Lahan Kompensasi dan rehabilitasi Daerah Aliran Sungai:

a. Peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan kompensasi dan rencana - realisasi penanaman di lahan kompensasi

b. Peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan penanaman DAS

6. Bukti Penagihan dan pembayaran PSDH/DR/Nilai Tegakan dilampirkan dalam bentuk scan/softcopy format PDF

Semua Softcopy dibuat dalam bentuk PDF/tif/shapefile dan di burning/copy ke dalam satu CD

17