KOP SURAT PERUSAHAAN

.,..20
Nomor : KepadaYth.
Sifat : Gubernur Sulawesi Selatan
Lampiran : c.q. KepalaBadanKoordinasiPenanaman Modal
Perihal : PermohonanIzin Usaha Daerah (BKPMD)ProvinsiSulawesi Selatan
Pertambangan (IUP)Eksplorasi Unit PelaksanaTeknis
PelayananPerizinanTerpadu (UPT PPT)
Jl. Bougenville No. 5
di-
Makassar

Bersamaini kami sampaikanpermohonanuntukmendapatkanIzin Usaha Pertambangan (IUP)

Eksplorasiuntukkomoditas...................................... jeniskomoditas.....
Sebagaibahanpertimbangan, terlampirdisampaikanpersyaratan-
persyaratansebagaibahanevaluasipersetujuanIzin Usaha Pertambangan (IUP).
Atasperhatiannya, diucapkanterimakasih.

Hormat kami

Bermaterai
Namaterangdantanda
Tanganpemohon

(DIREKSI)

Tembusan :
KepalaDinasEnergidanSumberDaya Mineral Provinsi Sulawesi Selatan
 LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI
I. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama :
2. Alamat/Domisili :
3. NomorTelepon :
4. Faksimile :
5. Website :
6. E-Mail :
7. Status Permodalan :
a. Nasional *) :
b. Asing *) :
8. NomorPokokWajibPajak : **)
9. AktaPendirian Perusahaan : **)(bergerak di bidangpertambangan)
(disahkanolehpejabatberwenang)

10. AktaPerubahanTerakhir : **)

(disahkanolehpejabatberwenang)

11. TandaDaftar Perusahaan : **)

12. SIUP (Nasional)/BKPM (Asing) : **)
13. SuratKeteranganDomisili : **)
14. KartuTandaPenduduk : **)
14. Daftar Perusahaan :
Pertambangandan/atauJasa
Yang masihdalamsatugrup
Keterangan :
*) diisidengan ( )
**) foto copy dokumendilampirkan
15. SusunanDireksi, Pengurus,danPemegangSaham
a. Direksi :
No. Nama Jabatan Kewarganegaraan
1.
2.
3.
dst
b. Pengurus :
No. Nama Jabatan Kewarganegaraan
1.
2.
3.
dst
c. PemegangSaham :
No. Nama JumlahSaham NilaiSaham (Rp) (%)
1.
2.
3.
dst
II. JENIS KOMODITAS TAMBANGDAN LOKASIYANGDIMOHON :
Komoditas Lokasi Luas
No. Jenis IUP Ket.
Tambang Desa/Kel Kecamatan Kabupaten Provinsi (Ha)

III. LAMPIRAN PERSYARATAN PERMOHONAN :

1. Daftarriwayathidupdansuratpernyataantenagaahlipertambangan;
2. Peta WIUP dandata koordinat;
3. Pernyataanuntukmematuhiketentuanperundang-undangan di
bidangperlindungandanpengelolaanlingkunganhidup;
4. Buktipenempatanjaminankesungguhanpelaksanaankegiataneksplorasi;
5. Buktipembayaranharganilaikompensasi data informasihasillelang WIUP Mineral
logamataubatubarasesuaidengannilaipenawaranwilayah;
6. Buktipembayaranpencetakanpeta WIUP mineral
bukanlogamataubatuanataspermohonanwilayah;

Direksi,

ttd

Catatan :
1. Berkaspermohonandibuatdalamrangkap 2 (dua) dijilidspiral
2. Hanyapermohonan yang diisilengkap yang akandiproseslebihlanjut
 CEK LIST EVALUASI PERMOHONAN IUP EKSPLORASI
PT. ..
TIDAK
NO. URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
I. Persyaratan administratif :
1. Surat permohonan
2. Susunan direksi
3. Daftar pemegang saham
4. Susunan pengurus
5. Surat keterangan domisili
6. Kartu penduduk
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
8. SIUP/BKPM
9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
10. Akte pendirinan perusahaan dan
perubahan perusahaan (yang
bergerak di bidang usaha
pertambangan) yang telah disahkah
oleh pejabat yang berwenang
II. Persyaratan teknis :
1. Daftar riwayat hidup dan surat
pernyataan tenaga ahli pertambangan
dan/atau geologi yang berpengalaman
paling sedikit 3 tahun
2. Peta Wilayah
3. Daftar koordinat dengan batas
geografis lintang dan bujur sesuai
dengan ketentuan sytem geografis
yang berlaku secara nasional
III. Persyaratan Lingkungan :
1. Pernyataan untuk mematuhi
ketentuan peraturan perundang-
undangan dibidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup
IV. Persyaratan Finansial :
1. Bukti penempatan jaminan
kesungguhan pelaksanaan kegiatan
eksplorasi
2. Bukti pembayaran harga nilai
kompensasi data informasi hasil lelang
WIUP mineral logam atau batubara
sesuai dengan nilai penawaran.
3. Bukti pembayaran pencetakan peta
WIUP mineral bukan logam atau
batuan atas permohonan wilayah