1.

Format Surat Permohonan IUJP

KOP SURAT

Nomor : 001/IUJP/III/2020 Jakarta, dd mm yyyy *)

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan **) Izin Usaha Jasa Pertambangan
Di Lingkungan Pertambangan Mineral dan Batubara

Kepada Yth
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
Jl. Gatot Subroto No. 44, Jakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan **) Izin Usaha Jasa
Pertambangan Mineral dan Batubara dalam rangka kegiatan Usaha Jasa Pertambangan di
lingkungan proyek-proyek pertambangan mineral dan batubara.

Adapun Jenis, Bidang dan subbidang yang dimohon ***) adalah:

1. Pelaksanaan di bidang …, subbidang …
2. Pelaksanaan di bidang …, subbidang …

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan sesuai jenis, bidang dan

subbidang usaha jasa pertambangan tersebut di atas sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat permohonan ini.

Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Direktur

Tembusan :
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Format Lampiran Permohonan IUJP

Format Isian Lampiran Permohonan IUJP

A. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama : PT/CV/ …
2. Alamat/Domisili :
3. Data kontak resmi :
a. Nomor Telepon/Fax :
b. Email :
c. No. Telepon Seluler (HP) :
4. Status Pemodalan : *)
a. Dalam Negeri :
b. Asing : gunakan tanda (√)

5. Nomor Pokok Wajib Pajak : **)

6. Nomor Induk Berusaha (NIB) : **)
7. Akta :
a. Pendirian : **) No. … tgl. …,
b. Perubahan : **) (Akta perubahan terakhir untuk Saham, Direksi
dan Komisaris, serta maksud dan tujuan perusahaan)
1. No. … tgl. …
2. No. … tgl. …
8. Perusahaan pertambangan dan/atau
Jasa yang masih dalam satu grup : … (diisi jika ada)
9. Daftar Direksi dan Komisaris atau Pengurus :
No. Nama Jabatan Kewarganergaraan NPWP/Tax ID
1. Direksi
2.
3. Komisaris
4.
10. Ketenagakerjaan :
Lokal Nasional Asing
No. Tenaga Kerja Prov/Kab/Kota Total
(orang) (orang) (orang)
1. Kantor Pusat
2. Kantor Cabang
3. Lapangan (site)
a. …
b. …
Jumlah
Keterangan
*) diisi dengan tanda ( √ )
**) salinan dokumen dilampirkan

B. JENIS, BIDANG DAN SUBBIDANG USAHA JASA PERTAMBANGAN YANG DIMOHON

 (Jenis, bidang dan subbidang yang dimohon, sesuai dengan yang dimohon pada surat
permohonan)

C. DAFTAR TENAGA AHLI

Latar Belakang Keahlian/ KTP/ Ijazah CV SP Asal
No. Nama
Pendidikan sertifikat *) IMTA *) *) *) *) Negara
1. Budi T. Geologi Geoteknik √ √ √ √ Indonesia
2.
3.
dst.
Keterangan:
Keahlian : Dibuktikan dengan sertifikat kompetensi dan/atau sertifikat pelatihan
KTP/IMTA : Kartu Tanda Penduduk/ Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing
CV : Curriculum Vitae
SP : Surat pernyataan yang menyatakan bahwa tenaga ahli yang bersangkutan
adalah benar sebagai tenaga ahli pada perusahaan pemohon IUJP
*) salinan dokumen dilampirkan

D. DAFTAR PERALATAN (terlampir)

Daftar peralatan yang digunakan perusahaan sesuai dengan jenis, bidang dan subbidang
usaha jasa pertambangan yang di mohon, meliputi :

Kondisi / Status Lokasi

No. Jenis Jumlah
kelayakan Kepemilikan Peralatan
1. Dump Truck 1 90% Milik sendiri Balikpapan
2. Sewa
3.
dst.
Keterangan:
1. Kondisi/kelayakan yaitu kelayakan penggunaan peralatan yang dinyatakan dalam
persentase (physical avalaibility)
2. Status kepemilikan alat:
a. Untuk alat dengan status sewa, maka salinan dokumen perjanjian sewa peralatan
dilampirkan
b. Apabila belum mempunyai peralatan baik milik sendiri maupun sewa, harus melampirkan
surat perjanjian kerjasama (MOU) dukungan peralatan dengan perusahaan yang memiliki
peralatan

E. KEUANGAN/FINANSIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan
a. Aset bergerak : ………………………..,-
b. Aset tidak bergerak : …………………….....,-
Jumlah : ………………………..,-

2. Daftar Pemegang Saham :

Jumlah lembar Nilai Saham
No Pemegang Saham % Saham
(saham) (Rp)
1.
2.
 3.
dst
Jumlah 100

F. DATA PENDUKUNG (terlampir)

Surat pernyataan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi badan usaha
pemohon dan distempel basah (cap badan usaha asli) yang menyatakan bahwa seluruh
keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan adalah benar;

Catatan :
1. Hanya Pemohon yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut;
2. Berkas permohonan disampaikan hardcopy dan salinan digital (softcopy) berkas
permohonan dalam bentuk flasdisk
3. Format Surat Pernyataan IUJP

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
No: 002/…

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …..
Jabatan : …..
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV …
Alamat : …..
Telephone/Fax/email : …..

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Usaha Jasa
Pertambangan Nomor: ……….., tanggal …….. adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan izin usaha jasa pertambangan akan tunduk pada
ketentuan - ketentuan yang tercantum dalam IUJP dan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3. Tidak menggunakan IUJP ini untuk :
a. Melakukan kerjasama dengan pertambangan ilegal (Pertambangan Tanpa Izin);
b. Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK;
c. Menampung, mengolah dan menjual bahan galian tambang;
d. Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di instansi terkait;
e. Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai dengan jenis, bidang dan subbidang
usaha Jasa pertambangan sebagaimana tercantum dalam IUJP yang diberikan.
4. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan selama masa berlakunya IUJP, meliputi nilai
kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak, investasi, tenaga kerja, penerimaan negara,
penerimaan daerah, pembelanjaan dan penanggungjwab operasional.
5. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang
apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.
6. Menyampaikan setiap dokumen kontrak dan bukti penagihan jasa pertambangan
dengan pemegang Izin Usaha Pertambangan (IUP), Izin Usaha Pertambangan Khusus
(IUPK), pemegang Kontrak Karya (KK), pemegang Perjanjian Karya Pengusahaan
Pertambangan Batubara (PKP2B) dan/atau pemberi kerja apabila diminta oleh
Pemerintah.
Apabila selama dalam pemberian IUJP kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban
sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tanggal, dd mm yyyy
Nama Perusahaan,
Tandatangan di atas Materai dan
Cap/stempel basah perusahaan
Nama lengkap dan jabatan
Direksi
4. Format Bagan Beneficial Ownership (BO)

KOP SURAT
Bagan Beneficial Ownweship (BO)

Perseorangan Perseorangan Publik/Masyarakat

% Saham % Saham % Saham

PT JKL
NPWP : Perseorangan Perseorangan
% Saham: % Saham % Saham

PT GHI
NPWP:

Bagan BO Berhenti jika pemegang saham merupakan:

1. Perseorangan
2. Pemerintah
3. Publik/masyarakat
 KOP SURAT
Tabel Bagan Beneficial Ownership (BO)
PT GHI
NPWP : …
ALAMAT : …
Pemegang Saham Jumlah dan Nilai Saham Persentase Saham
- Nama Perseorangan 1000 lbr/Rp. 1.000.000 %
NPWP:
- Nama Perseorangan %
NPWP:
- PT JKL %
NPWP:
Total 100%

Uraian Nama No. NPWP/Tax ID

Direktur Utama
Direktur
Direktur
Komisaris Utama
Komisaris
Komisaris

PT JKL
NPWP : …
ALAMAT : …
Pemegang Saham Jumlah dan Nilai Saham Persentase Saham
- Nama Perseorangan %
NPWP
- Nama Perseorangan %
NPWP
Total 100%

Uraian Nama No. NPWP/Tax ID

Direktur Utama
Direktur
Direktur
Komisaris Utama
Komisaris
Komisaris
Keterangan:
Tax ID: Nomor identitas Pajak bagi Warga Negara Asing (WNA) yang belum memiliki
NPWP