Form Lampiran Permohonan IUJP

A. PROFIL PERUSAHAAN

1 Nama :
2 Alamat/Domisili :
3 Nomor Telepon/Fax :
4 Email :
5 Status Pemodalan :
a. Nasional :
b. Asing :
6 Nomor Wajib Pajak :
7 Akta Pendirian :
8 Akta Perubahan :
9 Surat Keterangan Domisili :
Perusahaan Pertambangan dan/atau
10 :
jasa yang masih dalam satu grup
11 Pimpinan Umum Perusahaan :

No Nama Jabatan Kewarganegaraan NPWP/Tax Id

1
2
3
4
5
6

12 Ketenagakerjaan :

Lokal Nasional Asing

No Tenaga Kerja Prov/Kab/Kota Total
(orang) (orang) (orang)

B. JENIS USAHA TAMBANG YANG DIMOHONKAN UNTUK PERPANJANGAN

C. DAFTAR TENAGA AHLI

Latar
Belakang Keahlian/ Asal
No Nama KTP/IMTA Ijazah CV SP
Pendidik Sertifikat Negara
an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

D. PERALATAN (terlampir)

No Jenis Jumlah Kondisi Status Kepemilikan Lokasi peralatan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

E. KEUANGAN/FINANCIAL
1. Investasi untuk jasa pertambangan
a. Aset Bergerat :
b. Aset Tidak Bergerak :
Jumalah :
2. Daftar Pemegang Saham
No Pemegang Saham Jumlah Lembar Nilai Saham %
1
2

3. Nilai Kontrak Pekerjaan Jasa Pertambangan non inti dengan pemegang IUP atau IUPK
No Nama Pekerjaan Nilai Kontrak
1

4. Kemitraan
No Nama Perusahaan Perizinan Pekerjaan Nilai Kontrak
NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

F. DATA PENDUKUNG
 1. Surat Pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan ditandatangani Direktur/Direktur Utama)
2. Pengalaman Perusahaan sesuai Jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon

No Jenis dan Bidang Jasa Usaha Jasa Perusahaan Waktu

Pertambangan Pemberi Kerja (Tahun)

Catatan:

1. Hanya pemohon yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut
2. Berkas permohonan disampaikan hardcopy dan salinan digital (sofycopy) berkas permohonan dalam bentuk
CD/Flasdisk