FORMULIR CHECK LIST PEMERIKSAAN ALAT BERAT

NO :
1 PEMILIK

2 ALAMAT

PEMAKAI /SUBKONT/
3
PENANGGUNGJAWAB

4 ALAMAT

5 LOKASI UNIT

6 JENIS PESAWAT

7 PABRIK PEMBUAT

8 MERK / TYPE

9 LOKASI DAN TAHUN PEMBUATAN

10 NO SERIE UNIT

11 KAPASITAS / BOBOT KERJA

12 NO SURAT KET/ SILO

13 NAMA OPERATOR

14 NO SIO DAN MASA BERLAKU

15 DATA RIWAYAT PESAWAT

16 TEMUAN VISUAL PADA PESAWAT

17 KETERANGAN TAMBAHAN

…..........................................,….............
DIPERIKSA OLEH,

( ….....................................)