INDIKATOR KINERJA K3L

Nama Balai : JAWA BAGIAN BARAT

PEMBANGUNAN JALUR GANDA KA ANTARA KIARACONDONG - CICALENGKA

Judul Pekerjaan :
TAHAP I SEGMEN GEDEBAGE - HAURPUGUR

No Item Target

1 Jumlah Tenaga Kerja

2 Jam Kerja Aman

Dampak (Lagging Indicator)

1 Meninggal Dunia (Fatality) 0

2 Hilang Waktu Kerja (Lost Time Injury) 0

3 Kecelakaan tidak bisa bekerja Normal (Restricted Work Case) 0

4 Perawatan Medis (Medical Treatment Case) 0

5 P3K (First Aid) 0

Jumlah rerata Kecelakaan yang dilaporkan (Total Recordable Incident
6 Rate (TRIR)*) 0

7 Kejadian Berdampak Pencemaran Lingkungan 0

8 Kejadian Berdampak Kebakaran/Kerusakan Aset 0

9 Kecelakaan karena Keamanan (Security Accident*) 0

Aspek (Leading Indicator)

1 Rapat K3 (HSE Meeting) 1

2 HSE Talk / Briefing / Toolbox Meeting 1

3 Pelaporan K3 (HSE Reporting) 1

4 Kunjungan Manajemen K3 (HSE Management Visit) 0

5 Inspeksi K3 (HSE Inspection / Audit) 0

6 Sehat untuk Bekerja (Fit To Work*) 1

 7 Kepatuhan Terhadap Pengelolaan Limbah 50%

8 Kepatuhan Terhadap Pengelolaan Hygiene industry 50%

9 Kepatuhan Terhadap Pengelolaan Good Housekeeping 50%

10 Pelaporan hampir celaka (Nearmiss) 0

11 Pelaporan ketidak sesuaian K3 (Unsafe Act & Unsafe Conditions) 0

12 Tindak Lanjut (Closure Action) 50%

% HSE Performance

EVALUASI SEMENTARA

No. Incident Record

Fatality / Kebakaran - Property Damage (Kerugian >US $ 1 Juta) / Pencemaran Lingkungan (> 15 bbl) / Kerugian
I
Lain > $ 1 Juta

II Insiden Berdampak Pencemaran Lingkungan, Kebakaran/kerusakan Aset, Medical Treatment Cases (yang
dibawah sanksi hitam)

No. Incident Record

1 Check List Pelaksanaan awal Proyek

2 Inspeksi K3 (Pekerjaan dalam progres)

3 Program K3 (Pekerjaan dalam progres)

4 Kinerja Akhir K3 Proyek

Total Nilai Evaluasi Sementara sampai

Hasil penilaian sementara:

*Memenuhi syarat / Tidak memenuhi syarat Check List Penilaian K3
 Mengetahui, Mengetahui,

Satuan Kerja Balai Teknik Perkeretaapian Konsultan Supervisi PT Scalarindo Ut

Ahli K3

………………………………….. Bambang Sasongko ST

NDIKATOR KINERJA K3L
Periode Pelaporan : Desember 2020 Bulan Ke-1

Jangka Waktu Pekerjaan : 2020 s.d 2021

Lokasi Pekerjaan : 1) Bandung - Cicalengka

Bulanan Kumulatif Score Max Score Actual Indicator Notes

Absensi
Non-Scoring Non-Scoring
Data Jam Kerja

0 0 Non-Scoring Non-Scoring Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 Non-Scoring Non-Scoring Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 Non-Scoring Non-Scoring Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 Non-Scoring Non-Scoring Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 5 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 5 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 5 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 5 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 5 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 1 10 10% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

0 1 10 10% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

0 1 5 5% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

0 1 5 5% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

0 1 10 10% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

0 1 5 5% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

 50% 50% 5 5% Jumlah Pelanggaran Actual ≤ Target

50% 50% 5 5% Jumlah Pelanggaran Actual ≤ Target

50% 50% 5 5% Jumlah Pelanggaran Actual ≤ Target

0 0 5 5% Jumlah Laporan Actual ≤ Target

0 0 5 5% Jumlah Laporan Actual ≥ Target

50% 0% 5 50% % Tindaklanjut Actual ≥ Target

100

Kumulatif

Jumlah Kasus Punishment

ungan (> 15 bbl) / Kerugian

0 Hitam

eatment Cases (yang

0 -60

% Nilai % Bobot % Nilai Sementara

0.00% 20

0.00% 30

0.00% 35

0.00% 15

Desember 0.00%

Keterangan *Reward / Punishment

* ≥ 90% = Memenuhi syarat Check List Penilaian K3 10

* ≤ 90% = Memenuhi syarat Check List Penilaian K3 -45

 Mengetahui, Mengetahui,

nsultan Supervisi PT Scalarindo Utama Consult Kontraktor ……………………………..

Ahli K3 Ahli K3

Bambang Sasongko ST ………………………………………………..

 INDIKATOR KINERJA K3L

Nama Balai : JAWA BAGIAN BARAT

PEMBANGUNAN JALUR GANDA KA ANTARA KIARACONDONG - CICALENGKA

Judul Pekerjaan :
TAHAP I SEGMEN GEDEBAGE - HAURPUGUR

No Item Target

1 Jumlah Tenaga Kerja

2 Jam Kerja Aman

Dampak (Lagging Indicator)

1 Meninggal Dunia (Fatality) 0

2 Hilang Waktu Kerja (Lost Time Injury) 0

3 Kecelakaan tidak bisa bekerja Normal (Restricted Work Case) 0

4 Perawatan Medis (Medical Treatment Case) 0

5 P3K (First Aid) 0

Jumlah rerata Kecelakaan yang dilaporkan (Total Recordable Incident
6 Rate (TRIR)*) 0

7 Kejadian Berdampak Pencemaran Lingkungan 0

8 Kejadian Berdampak Kebakaran/Kerusakan Aset 0

9 Kecelakaan karena Keamanan (Security Accident*) 0

Aspek (Leading Indicator)

1 Rapat K3 (HSE Meeting) 1

2 HSE Talk / Briefing / Toolbox Meeting 1

3 Pelaporan K3 (HSE Reporting) 1

4 Kunjungan Manajemen K3 (HSE Management Visit) 0

5 Inspeksi K3 (HSE Inspection / Audit) 0

6 Sehat untuk Bekerja (Fit To Work*) 1

 7 Kepatuhan Terhadap Pengelolaan Limbah 50%

8 Kepatuhan Terhadap Pengelolaan Hygiene industry 50%

9 Kepatuhan Terhadap Pengelolaan Good Housekeeping 50%

10 Pelaporan hampir celaka (Nearmiss) 0

11 Pelaporan ketidak sesuaian K3 (Unsafe Act & Unsafe Conditions) 0

12 Tindak Lanjut (Closure Action) 50%

% HSE Performance

EVALUASI SEMENTARA

No. Incident Record

Fatality / Kebakaran - Property Damage (Kerugian >US $ 1 Juta) / Pencemaran Lingkungan (> 15 bbl) / Kerugian
I
Lain > $ 1 Juta

II Insiden Berdampak Pencemaran Lingkungan, Kebakaran/kerusakan Aset, Medical Treatment Cases (yang
dibawah sanksi hitam)

No. Incident Record

1 Check List Pelaksanaan awal Proyek

2 Inspeksi K3 (Pekerjaan dalam progres)

3 Program K3 (Pekerjaan dalam progres)

4 Kinerja Akhir K3 Proyek

Total Nilai Evaluasi Sementara sampai

Hasil penilaian sementara:

*Memenuhi syarat / Tidak memenuhi syarat Check List Penilaian K3
 Mengetahui, Mengetahui,

Satuan Kerja Balai Teknik Perkeretaapian Konsultan Supervisi PT Scalarindo Ut

Ahli K3

………………………………….. Bambang Sasongko ST

NDIKATOR KINERJA K3L
Periode Pelaporan : Desember 2020 Bulan Ke-1

Jangka Waktu Pekerjaan : 2020 s.d 2021

Lokasi Pekerjaan : 1) Bandung - Cicalengka

Bulanan Kumulatif Score Max Score Actual Indicator Notes

Absensi
Non-Scoring Non-Scoring
Data Jam Kerja

0 0 Non-Scoring Non-Scoring Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 Non-Scoring Non-Scoring Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 Non-Scoring Non-Scoring Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 Non-Scoring Non-Scoring Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 5 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 5 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 5 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 5 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 0 5 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

0 1 10 10% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

0 1 10 10% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

0 1 5 5% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

0 1 5 5% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

0 1 10 10% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

0 1 5 5% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

 50% 50% 5 5% Jumlah Pelanggaran Actual ≤ Target

50% 50% 5 5% Jumlah Pelanggaran Actual ≤ Target

50% 50% 5 5% Jumlah Pelanggaran Actual ≤ Target

0 0 5 5% Jumlah Laporan Actual ≤ Target

0 0 5 5% Jumlah Laporan Actual ≥ Target

50% 0% 5 5% % Tindaklanjut Actual ≥ Target

100

Kumulatif

Jumlah Kasus Punishment

ungan (> 15 bbl) / Kerugian

0 Hitam

eatment Cases (yang

0 -60

% Nilai % Bobot % Nilai Sementara

0.00% 20

0.00% 30

0.00% 35

0.00% 15

November 0.00%

Keterangan *Reward / Punishment

* ≥ 90% = Memenuhi syarat Check List Penilaian K3 10

* ≤ 90% = Memenuhi syarat Check List Penilaian K3 -45

 Mengetahui, Mengetahui,

nsultan Supervisi PT Scalarindo Utama Consult Kontraktor ……………………………..

Ahli K3 Ahli K3

Bambang Sasongko ST ………………………………………………..