LAPORAN BULANAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

& LINGKUNGAN ( K3L )

BULAN : SEPTEMBER 2019

Periode : 26 Agustus 2019 s/d 25 September 2019

KSO JAYA - ADHI - WIKA

Pembangunan 6 Ruas Tol Dalam kota Jakarta tahap 1
Seksi B Semanan - Grogol (STA.0+000 - STA.9+506)
 PROYEK PEMBANGUNAN ENAM RUAS TOL DALAM KOTA JAKARTA TAHAP 1
SEKSI B SEMANAN - GROGOL (STA.0+000 - STA.9+506)
KSO JAYA KONSTRUKSI - ADHI - WIKA

PERIODE : SEPTEMBER 2019

Tidak
Ada
ada

1 Informasi General Bulanan K3 √

2 Data Tenaga Kerja √

3 Data Personil HSE KSO √

4 Data Personil HSE Subcont √

5 Jumlah Ijin Kerja √

6 Jumlah Meeting HSE √

7 Laporan Harian K3 √

8 Laporan Monitoring Manajemen Pencahayaan √

9 Laporan Monitoring Pengukuran Manajemen Kelelahan √

10 Workplace Audit √

11 Jumlah Surat Peringatan (Penalty) √

12 Inspeksi K3 √

13 Joint Safety Inspection dan Management Walk Through √

14 Monitoring Lingkungan √

15 Rangkuman Data Kecelakaan √

16 Rekapitulasi Induksi K3 √

17 Rekapitulasi Training dan Simulasi √

18 Dokumentasi Kegiatan √

19 Rekapitulasi Workplace Audit √

25 September 2019
Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Diketahui oleh,

Siti Arofah Wawan Gunawan Andi Maruly

HSE Administrasi QHSE Project Project Manager
 Perfomance K3
Bulan Ini Bulan Lalu Akumulasi

1. Jumlah Rata-Rata Pekerja Bulan Ini Orang Orang Orang

148 147 295
Total avarage labour this month Labour Labour

2. Jumlah Hari Orang Aman Kerja Bulan Ini Hari Hari Hari
4,440 4,410 8,850
Total Safe Mandays this month Days Days Days

3. Jumlah Jam Orang Kerja Rata - Rata Bulan Ini Jam Jam Jam
35,520 35,280 70,800
Total Average Manhours this month Hours Hours Hours

4. Fatality Jam Jam Jam

0 0 0
Total Time lost work this month Hours Hours Hours

5.Jam Kerja Hilang Jam Jam Jam

0 0 0
Lost time Injury Hours Hours Hours

6. Perawatan Medis Kasus Kasus Kasus

0 0 0
Medical Treatment Cases Cases Cases

7. Pertolongan Pertama Kasus Kasus Kasus

0 1 1
First Aid Cases Cases Cases

9. Nyaris Celaka Kasus Kasus Kasus

0 0 0
Nearmiss Cases Cases Cases

10. Kerusakan Peralatan Kasus Kasus Kasus

0 0 0
Property Damage Cases Cases Cases

11. Pencemaran Lingkungan Kasus Kasus Kasus

0 0 0
Environment Issues Cases Cases Cases

12. Kebakaran dan Peledakan Kasus Kasus Kasus

0 0 0
Fire and Explotion Cases Cases Cases

Frequency Rate (Tingkat Keseringan) Total Kasus Kecelakaan Kerja

x 1.000.000 = 0
Total Jam Kerja Orang

Severity Rate (Tingkat Keparahan) Total Kasus Jumlah Hari Hilang

x 1.000.000 = 0
Total Jam Kerja Orang

Incident Rate (Tingkat Kejadian) Total Kasus Incident

x 1.000.000 = 0
Total Jam Kerja

0
1. Data Tenaga Kerja
No Klasifikasi Bulan ini
1 Karyawan KSO 99
2 Karyawan Subcont & Mandor 49
3 Hari Kerja Orang 4440
4 Jam Kerja Orang 35520
5 Hari Kerja Hilang 0
6 Jam Kerja Hilang 0

2. Daftar Tenaga Personil K3L di Site Bulan ini

No Nama Klasifikasi
1 Wawan Gunawan HSE Manager Karyawa
2 Supriyono Safety Officer Karyawa
3 Siti Arofah HSE Administration Karyawa
4 Musbar Taharuddin Safety Officer Karyawa
5

3. Daftar Tenaga Personil K3L Subcontractor

No Nama Klasifikasi
1
2
3

4. Daftar Tenaga Personil JCM di Site Bulan ini

No Nama Klasifikasi
1. Craig Delaney HSE Manager JCM
2. Nia Magdalena HSE JCM

5. Jumlah Ijin Kerja (Permit To Work) Yang Dikeluarkan

No Jenis Ijin Kerja Bulan Ini
1 General Work Permit 16
2 Pekerjaan di Ketinggian 0
3 Pekerjaan Panas 0
4 Pekerjaan Pengangkatan 0
5 Pekerjaan Penggalian 0
6 Pekerjaan Scaffolding 0
7 Pekerjaan Ruang Terbatas 0
8 Pekerjaan Kelistrikan 0
6. Jumlah Meeting HSE
No Jenis Kegiatan Bulan Ini
1 TBM 110
2 Weekly Meeting internal KSO 1
3 Weekly Meeting KSO dan Subcont 4
4 Weekly Meeting KSO dan Konsultan Jaya CM 2
 Bulan Lalu Akumulasi
89 188
58 107
4410 8850
35280 70800
0 0
0 0

Status Keterangan
Karyawan Pusat Semua Area
Karyawan KSO Semua Area
Karyawan KSO Kantor
Karyawan KSO Semua Area

Status Keterangan

ni
Status Keterangan
JCM Semua area
JCM Semua area

keluarkan
Bulan Ini Periode Lalu Akumulasi
16 24 40
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 40

Bulan Ini Periode Lalu Akumulasi

110 66 176
1 2 3
4 0 4
2 3 5
PT.JAYA KONSTRUKSI - ADHI KARYA, KSO
Pembangunan 6 Ruas jalan Tol Dalam kota Jakarta tahap 1, Ruas Semanan - Sunter dan Sunter - Pulo gebang,Seksi A (Pulo
gebang - Kelapa gading).

STATISTIKA FREQUENCY RATE, SEVER

Periode s/d Bulan : Juli 20
Jumlah Jam kerja
Rata-rata tenaga Jumlah Hari Kerja
Periode Rata-rata Fatal / Luka Berat
kerja
cumulative

a b c d e

Maret' 2017 #REF! 28 #REF! 0

April' 2017 #REF! 31 #REF! 0
Mei' 2017 #REF! 30 #REF! 0
Juni' 2017 #REF! 28 #REF! 0
Juli'2017 #REF! 23 #REF! 1
Agustus'2017 #REF! 30 #REF! 0
September'2017 #REF! 30 #REF! 0
#REF!

Keterangan :
Jam kerja dihitung 7 jam kerja sesuai SK Dirjen Pembinaan Indistrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No.Kep.84/BW/1998

FREQUENCY RATE, SEVERITY RATE & INSIDENT

Cumulative s/d Periode Juli 2017
NILAI FR, SR & IR

50

45
IR Max. = 39.14
40

35
NILAI FR, S
45

40

35

30 SR Max. = 27.40

25
20.3384315002
20 FR Max. = 19.57

15
12.494065319

10

0
Maret' 2017

April' 2017

Juni' 2017
Mei' 2017
0 0 0 0 0 0 0 0
8.055
0

PERIODE 2017

Mengetahui,

Didi Rustadi,ST Sesde Asrul Stani,ST

Project Manager Deputy Project Manager
ter dan Sunter - Pulo gebang,Seksi A (Pulo

EQUENCY RATE, SEVERITY RATE, INCIDENT RATE

Periode s/d Bulan : Juli 2017

Luka Ringan / Kecelakaan Jam Kerja Hilang Hari Kerja Hilang FR / Frequency
Insiden / Near berakibat JKH (JKH) Rate
miss

j=ex
f g h i=h/7
1.000.000/d

0 0 0 0 #REF!
1 0 0 0 #REF!
1 0 0 0 #REF!
1 0 0 0 #REF!
1 0 0 0 #REF!
1 0 0 0 #REF!
1 0 0 0 #REF!

san Ketenagakerjaan No.Kep.84/BW/1998 tanggal 8 April 1998 )

TY RATE & INSIDENT RATE

eriode Juli 2017

IR Max. = 39.14
SR Max. = 27.40

FR Max. = 19.57

12.494065319

6.01833183886.0183318388
4.4535693131 3.8124721213

September'2017
Agustus'2017
Juni' 2017
Mei' 2017

0 0 0 0 Juli'2017
0 0 0 0 0
8.0555510802
PERIODE 2017

Jakarta,
Dilaporkan oleh,

Asrul Stani,ST
y Project Manager M. Iqbal Mikhafasa
HSE Manager
SR / Severity Rate IR / Incident Rate

k=ix l=fx
1.000.000/d 1.000.000/d

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
 4.4535693131 3.8124721213
September'2017
Agustus'2017

0 0 0

bal Mikhafasa
6. Laporan Harian K3
No Area Bulan ini
1 Semua Area 0

7. Laporan Monitoring Manajemen Pencahayaan

No Area Bulan ini
1 Semua Area 3

8. Laporan Monitoring Manajemen Kelelahan

No Area Bulan ini
1 Semua Area 5

9. Laporan Workplace Audit

No Area Bulan ini
1 Semua Area 28
10. Surat Peringatan (Penalty)
No Klasifikasi Bulan ini

11. Laporan Inspeksi K3

No Klasifikasi Bulan ini
1 Alat Berat 0
2 Diesel Arc Welding 0
3 Boring Machine 0
4 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) 7

12. Laporan Joint Safety Inspection dan Management Walk Thr

No Kegiatan Bulan ini
1 Joint Safety Inspection 4
2 Management Walk Through 2

13. Laporan Monitoring Environment

No Klasifikasi Bulan ini
Limbah

Penggunaan Energi
No Klasifikasi Bulan ini
1. Listrik 599.4 Kwh
2. Solar 0
3. Bensin 945.3 Liter
Bulan Lalu Akumulasi
0 0

Bulan Lalu Akumulasi

2 5

Bulan Lalu Akumulasi

9 14

14

Bulan Lalu Akumulasi

8 36
 36

Bulan Lalu Akumulasi

Bulan Lalu Akumulasi

2 2
0 0
0 0
7 14

agement Walk Through

Bulan Lalu Akumulasi
0 4
0 2

Bulan Lalu Akumulasi

Limbah

nggunaan Energi
Bulan Lalu Akumulasi
0 599.4 Kwh
0 0
0 945.3 Liter
Data Statistik

Insiden Pekerja PAK Jumlah kejadian

Jml Pekerja perbulan Jumlah hari orang Jml Kecelakaan Hari Kerja Jml Insiden Publik Public Kasus Insiden
Manhours Bebas Incident kerusakan alat dan Incident Jml Insiden
(manmonth) kerja Fatality LTI MTI P3K Nearmiss Hilang Hari Kerja Hari kerja Rasio terkait Konstruksi Lingkungan Major
Bln-Thn JKH / Hari Freq. Rate JKH-FR JKH-SR properti Related
Hilang s.d saat (Total
Kerja (I-FR) saat ini Work FR
s.d saat s.d saat s.d saat s.d saat s.d saat s.d saat s.d saat s.d saat ini Kasus : s.d saat s.d saat s.d saat s.d saat
saat ini saat ini s.d saat ini saat ini saat ini saat ini saat ini saat ini saat ini saat ini Aman 31) saat ini saat ini (PI - FR) saat ini saat ini
ini ini ini ini ini ini ini ini ini ini ini ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 20 21

Jul-19 144 144 34560 34560 30 4320 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 0 0 0 30 28.94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Ags-19 147 291 35,280 69,840 30 8730 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 30 28.64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
Sep-19 148 439 35,520 105,360 30 13170 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Rangkuman Data Kecelakaan

No Nomor Dokumen Tanggal Lokasi Deskripsi Tindakan Perbaikan Jenis Kecelakaan

TIDAK ADA KECELAKAAN

PT.JAYA KONSTRUKSI - ADHI KARYA, KSO
Pembangunan 6 Ruas jalan Tol Dalam kota Jakarta tahap 1, Ruas Semanan - Sunter dan Sunter
- Pulo gebang,Seksi A (Pulo gebang - Kelapa gading).

GRAFIK JUMLAH TENAGA KERJA & JAM KERJA PEKERJA

Periode s/d Bulan : September 2017
12.00

10.00

8.00

6.00

4.00

2.00

-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

GRAFIK JUMLAH TENAGA KERJA

40000

35000

30000

25000

20000

15000

10000

5000

0
10000

5000

GRAFIK JUMLAH JAM KERJA PEKERJA

Jakarta, 25 September 201

Mengetahui, Dilaporkan Oleh,

Didi Rustadi,ST Sesde Asrul Stani,ST Iqbal Mikhafasa

Project Manager Deputy Project Manager HSE Manager
A PEKERJA

17 18 19 20 21
JA

Jakarta, 25 September 2017

Dilaporkan Oleh,

Iqbal Mikhafasa
HSE Manager
LAPORAN DATA KARYAWAN & PENYAKIT AKIBAT KERJA
Identitas Riwayat penyakit akibat kerja **(hasil Pemeriksaan
No Pengendalian
Nama Jenis Kelamin Jabatan Kerja Unit Kerja Lama Bekerja pemeriksaan) Tgl/Bln/Thn

TIDAK ADA PAK

Keterangan :
1 Pneukoniosis yang disebabkan oleh debu, mineral pembentukan jaringan perut (slikosis, 23 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh getaran mekanik (kelainan-kelainan otot, urat, tulang,
antrakosilikosis, asbestosis, yang silikosisnya merupakan faktor utama penyebab cacat atau kematian . persendian, pembuluh darah tepi atau syaraf tepi ).
2 Penyakit paru-paru dan saluran pernafasan (bronkhopulmer) yang disebabkan oleh debu logam keras. 24 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan dalam udara yg bertekanan lebih.
3 Penyakit paru-paru dan saluran pernafasan (bronkhopulmer) yang disebabkan oleh debu 25 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh radiasi yang mengion.
kapas, vlas, hennep, dan sisal (bissinosis) 26 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh penyebab fisik , kimiawi atau biologis yang tidak termasuk
4 Asma akibat kerja yang disebabkan oleh penyebab-penyebab sensitisasi dan zat perangsang golongan penyakit akibat kerja lainnya.
yang dikenal dan berada dalam proses pekerjaan 27 Kanker kulit epiteliome primer yang disebabkan oleh ter, pic, bitumen, minyak mineral, antrasen ,
5 Alveolitis allergis dengan penyebab faktor dari luar sebagai akibat penghirupan debu-debu organik atau persenyawaan - persenyawaan produk-produk atau residu-residu dari zat-zat ini.
6 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh berillium atau persenyawaan-persenyawaan yang beracun 28 Kanker paru-paru atau mesotelioma yang disebabkan oleh asbes.
7 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh kedmium atau persenyawaan-persenyawaan yang beracun 29 Penyakit-penyakit infeksi atau parasit yang didapat dalam suatu pekerjaan yang memiliki resiko
8 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh fosfor atau persenyawaan-persenyawaan yang beracun kontaminasi khusus.Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh suhu tinggi atau suhu rendah atau
9 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh krom atau persenyawaan-persenyawaan yang beracun panas radiasi atau kelembaban udara tinggi.
10 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh mangan atau persenyawaan-persenyawaan yang beracun 30 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh suhu tinggi atau suhu rendah atau panas radiasi atau
11 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh arsen atau persenyawaan-persenyawaan yang beracun kelembaban udara tinggi.
12 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh air raksa atau persenyawaan-persenyawaan yang beracun 31 Penyakit yang disebabkan bahan kimia lainnya termasuk bahan obat
13 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh timah hitam atau persenyawaan-persenyawaan yang beracun
14 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh flour atau persenyawaan-persenyawaan yang beracun
15 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh karbon disulfida
16 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh devirat-devirat halogen dari persenyawaan bidrokarbon
alffatik atau oromatik yang beracun.
17 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh benzene atau homolog yang beracun
18 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh devirat-devirat nitro dan amino dari benzene atau
homolog-homolog yang beracun.
19 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh nitrogliserin atau ester-ester lain asam nitrat.
20 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh alkohol-alkohol atau keton.
21 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh gas atau uap penyebab asfiksia seperti : karbon monoksida,
hidrogen sianida atau diverat-diverat yang beracun , hidrogen sulfida.
22 Kelainan pendengaran yang disebabkan oleh kebisingan
Rekapitulasi Induksi K3
Nama Perusahaan/ Subkon/
No Tanggal Induktor Jumlah Peserta
Mandor
1 26 Agustus 2019 - 25 Wawan Gunawan & Bahana Teknik Raya 20
2 September 2019 Supriyono Mandor Yani Rochyani 7
Total : 27 Pekerja
Kegiatan Training dan Simulasi
Nama Perusahaan/ Subkon/
No Tanggal Instruktur Jumlah Peserta Materi
Mandor

1 ### Wawan Gunawan KSO Jaya - Adhi - Wika 5 Traffic Management

Rekapitulasi Training dan Simulasi

No Kegiatan Jumlah

1 Training Internal 1

2 Training Eksternal 0

3 Emergency Drill 0
 Rekapitulasi Workplace Audit

Belum
No Kriteria Audit Sesuai
Sesuai
1 Ijin kerja ada di area pekerjaan 100.00% 0.00%
2 Tool box meeting dilakukan setiap akan ada pekerjaan 100.00% 0.00%
3 Terdapat absensi Tool box meeting 100.00% 0.00%
4 Semua pekerja menggunakan helm safety 100.00% 0.00%

5 Semua pekerja menggunakan kacamata pada saat 0.00% 0.00%

pengelasan dan penggerindaan
6 Semua pekerja menggunakan rompi safety 100.00% 0.00%
7 Semua pekerja menggunakan sepatu safety 96.97% 3.03%
8 Semua peralatan telah diinspeksi dan ditagging 100.00% 0.00%
9 Semua peralatan lifting telah diinspeksi 0.00% 0.00%
10 Semua full body harness double lanyard 0.00% 0.00%
11 Semua full body harness telah diinspeksi dan ditagging 0.00% 0.00%

12 Semua pekerja menggunakan full body harness double 0.00% 0.00%

lanyard
13 Semua alat berat telah diinspeksi dan di tagging 100.00% 0.00%
14 Semua penggalian telah diproteksi dengan barier 85.71% 14.29%
15 Semua akses aman untuk digunakan 100.00% 0.00%
16 Semua scaffolding telah diinspeksi dan di tagging 0.00% 0.00%
17 Semua scaffolding telah diinspeksi hingga saat ini ? 0.00% 0.00%

18 Semua pekerjaan panas telah memiliki APAR dan Fire 100.00% 0.00%
Blanket

19 Semua area memiliki housekeeping yang bagus dan tidak 100.00% 0.00%
ada sampah
20 Semua pekerja memiliki akses ke toilet dengan mudah 100.00% 0.00%
Apakah area kerja bebas asap rokok? Merokok hanya pada 100.00% 0.00%
21
smoking area
22 Tempat sampah tersedia 90.63% 9.38%
23 Semua pekerja memiliki ID card dan stiker induksi 100.00% 0.00%
24 Tingkat cahaya memadai untuk area pekerjaan dan akses 100.00% 0.00%

Keterangan : Nilai minimum 70% untuk setiap kriteria

Rekapitulasi Workplace Audit

120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%

Ses ua i Bel um Se s ua i
 DOKUMENTASI KEGIATAN
No Nama Kegiatan Dokumentasi

TBM ( Toolbox Meeting) Pagi dan

1. Malam

Dokumentasi Kegiatas Tes

2. Kandungan Alkohol

3. Dokumentasi Training Internal

3. Dokumentasi Training Internal

Dokumentasi Kegiatan
4. Pengukuran Pencahayaan

Inspeksi Alat Pemadam Api

5. Ringan
 Dokumentasi Kegiatan Inspeksi
6. P3K

Dokumentasi Kegiatan Meeting

7. KSO dengan JCM

Dokumentasi Kegiatan Meeting

8. KSO dengan Subcont
 Dokumentasi Kegiatan Meeting
8. KSO dengan Subcont

Dokumentasi Kegiatan General

9. Toolbox Meeting

Dokumentasi Kegiatan Safety

10. Induction
 Dokumentasi Kegiatan Safety
10. Induction

Dokumentasi Kegiatan Rapat

11. P2K3