LAPORAN BULANAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

& LINGKUNGAN (K3L)

BULAN : ........ 2018

Periode : ..................... 2018 S/D .................... 2019

PT. ............................
Proyek.............................
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN BULANAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA LINGKUNGAN (K3L)
PROYEK ................................................

PERIODE
.......................... 2018 s/d ..................... 2018

Dibuat Oleh, Mengetahui,

Safety Koordinator Pj. Laks K3L PLN UPP JAR SUMUT 2

...................................... ...................................
 LAPORAN BULANAN K3L

Job No. T - Proyek

Project Manager
Safety Coordinator
Data Peforma Site
1 Periode Progres Bulan Ke 8 Laporan Periode bulan 0 - Tahun - -
2 Data Personil Jumlah hari kerja orang - - - - -
Jumlah Staff Proyek = - - - -
Jumlah Security = - - - - Jumlah Hari kerja hilang = 0 0 0 0
Jumlah Pekerja Mandor = - - - -
Jumlah Pekerja Subcont = - - - - Jumlah jam kerja orang =
Jumlah Operator Alat Berat + Rigger = - - - - - - - - - -
Jumlah Pekerja harian = - - - -
Jumlah Pekerja Electrical = - - - -
Jumlah Pekerja APB = - - - -
Jumlah Total Tenaga Kerja di Site = - - - -
3 Data Kasus Kecidraan & Kerusakan Peralatan JKH
P3K = 0 0 0 0
Rawat Dokter = 0 0 0 0
Rawat Inap = 0 0 0 0
Hari Kerja Hilang = 0 0 0 0
Fataliti = 0 0 0 0
Nyaris Celaka = 0 0 0 0
Kec. Lalu Lintas = 0 0 0 0
Kerusakan Peralatan (ringan) = 0 0 0 0
Kerusakan Peralatan (berat) = 0 0 0 0

Jumlah JKH = 0 0 0 0

4 Rasio kekerapan kecelakaan (cidra manusia) = 0 x 1.000.000 /............. 0

parameter R kerap

5 Rasio kekerapan kerusakan (peralatan) = 0 x 1.000.000 /............. 0

parameter R kerap

6 Rasio Keparahan (cidera manusia) = 0 x 1.000.000 /............. 0

parameter R kerap

7 Rasio Keparahan (kerusakan) = 0 x 1.000.000 /............. 0

parameter R kerap

8 Data orientasi K3L jumlah pelaksana orientasi = Orang

9 Laporan ketidaksesuaian (NCR) - dibuka = - kasus jenis kasus agar dijelaskan

tindak lanjut/tutup = - kasus dalam kolom keterangan
sisa masih terbuka = - kasus

10 Daftar personil K3L di site Safety Coordinator = 0 Orang

Safety Officer = 0 Orang Jumlah 0 Orang
Safety Supervisor = 0
Safety Sub Kontraktor = 0

11 Realisasi Kegiatan K3L bulan ini

1 Monitoring penggunaan APD Dilampirkan
2 Monitoring tenaga kerja jika ada jam lembur Dilampirkan
3 Monitoring dan update HSE Performance Board, banner HSE dan rambu pabrik Dilampirkan
4 Monitoring surat rujukan berobat ke klinik dan rumah sakit Dilampirkan
5 Monitoring pengambilan limbah oleh pihak ketiga Dilampirkan
6 Working Permit, JSA, IBRPR Dilampirkan
7 Safety morning talk setiap pagi hari sebelum pekerjaan dimulai Dilampirkan
 8 Toolbox meeting pada malam hari jika aktivitas malam Dilampirkan
9 General toolbox meeting dengan tim crew angkutan Dilampirkan
10 General dan daily housekeeping di area kerja Dilampirkan
11 Housekeeping tim transport delivery Dilampirkan
12 Housekeeping toilet, pantry dan mushola Dilampirkan
13 Safety patrol di area pabrik Dilampirkan
14 Inspeksi perambuan di area kerja Dilampirkan
15 Inspeksi APAR Dilampirkan
16 Inspeksi kotak P3K Dilampirkan
17 Inspkesi panel listrik dan genset bersama tim mekanik Dilampirkan
18 Inspeksi kendaraan operasional mingguan Dilampirkan
19 Inspeksi portal gantry Dilampirkan
20 Inspeksi forklift Dilampirkan
21 Inspeksi safety food Dilampirkan
22 Inspeksi bar bending dan bar cutting Dilampirkan
23 Safety briefing dengan tim K3 Dilampirkan
24 Safety meeting dengan tim K3 (rapat internal) Dilampirkan
25 Safety induction setiap ada pekerja baru Dilampirkan
26 Laporan harian cuaca Dilampirkan

12 Daftar tenaga personil K3L di sit

No Nama NIK Klasifikasi Status Mobilisasi tgl Demobilisasi Tgl Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8

13 Tindak Lanjut Perbaikan ( Hasil Pengamatan Praktek / Kondisi tidak Aman )

No Tgl Temuan Diskripsi Ketidaksesuaian Tindak Perbaikan Status
1.

2.

3.
Proyek ......................
Periode ....................

Frequency Rate dan Severity Rate

FR dan SR BULAN JANUARI 2019

1 Frequency Rate (FR) = Jumlah Total Kecelakaan Hilang Hari Kerja/Jumlah Kasus
x 1 000 000
Tingkat Kekerapan Jumlah Hari kerja orang X 12 Jam

2 Severity Rate (SR) = Jumlah Hilang Hari Kerja

Tingkat Keparahan Jumlah Hari kerja orang X 12 Jam x 1 000 000

1 Frequency Rate (FR) = 0

x 1 000 000
Tingkat Kekerapan ............................

= 0

2 Severity Rate (SR) = 0

Tingkat Keparahan .................................... x 1 000 000

= 0

KOMULATIF FR DAN SR TAHUN 2019

1 Frequency Rate (FR) = 0+0

..............................
x 1 000 000
Tingkat Kekerapan

= 0

2 Severity Rate (SR) = 0+0

Tingkat Keparahan ............................. x 1 000 000

= 0

Ket :
Lose Time > 8 Jam
Fatality di hitung 60 hari lose time ( Jika meninggal < 7 hari sejak kecelakaan )
 DATA KECELAKAAN KERJA
PROYEK : .................................. HAL :
PERIODE : ...................................

LOKASI PERUSAHAAN / URAIAN KECELAKAAN BAGIAN TUBUH JENIS PENANGANAN (3) KONDISI KORBAN (4)
NO TGL JAM NAMA USIA PEKERJAAN
AREA MANDOR (jelaskan secara singkat) YG CIDERA (1) CIDERA (2) S LR LS LB M
1

JUMLAH

Dilaporkan oleh, (1) BAGIAN TUBUH YANG CIDERA (2) JENIS CIDERA (3) PENANGANAN (4) KONDISI KORBAN
HSE A. Kepala F. Punggung/Pinggang A. Luka Tusuk F. Keseleo P3K = Safety S = Sakit(Demam,dll)
B. Muka/Wajah G. Tangan/Jari Tangan B. Luka Robek G. Retak Tulang K = Klinik LR = Luka Ringan
C. Mata H. Kaki/Jari kaki C. Luka Memar/dalam H. Patah tulang RS = Rumah Sakit LS = Luka Sedang
D. Leher I. ….Dengkul D. Luka Bakar I. Iritasi ringan LB = Luka Berat
E. Dada/Perut M = Meninggal
Melly Ket : item 1, 2, 3 & 4 diisi dgn huruf yang sesuai dgn keadaan
INSPEKSI HARIAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Kecelakaan, Kondisi / Tindakan Jam Disposisi Jumlah

Instruksi Tindakan Yang Dilakukan Status
Tidak Aman Kerja Kepala Pekerja
No. Tanggal Lokasi Jam Diskripsi Yang Diskripsi Instruksi Pemberi Diskripsi Yang Melakukan Proyek Rata - Rata
Yang
Kecelakaan,Kondisi Hilang Instruksi Tindakan Tindakan OK TDK Per Hari
Melakukan
Tindakan
1

9
DOKUMENTASI SAFETY MORNING TALK
DOKUMENTASI SAFETY INDUCTION
DOKUMENTASI SAFETY BRIEFING
DOKUMENTASI HOUSEKEEPING
DOKUMENTASI CLEANING TOILET DLL
DOKUMENTASI INSPEKSI APAR
DOKUMENTASI INSPEKSI KOTAK P3K
DOKUMENTASI INSPEK KENDARAAN
DOKUMENTASI PEKERJAAN LAPNGN
DOKUMENTASI INSPEKSI DLL.
INSPEKSI BAR BENDING DAN CUTTING